冻结肩现代医学研究进展
[中图分类号] R684 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）10（b）-0032-05
Modern medical research advances on frozen shoulder
ZHANG Chang1 WANG Ruihong1 XU Yao1 HU Xianglin2 ZHOU Ying3
1.Department of Traditional Chinese Medicine， Aerospace Center Hospital， Beijing 100049， China； 2.Dahongmen Community Health Service Center of Fengtai District in Beijing City， Beijing 100075， China； 3.Department of Endocrinology， Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Capital Medical University， Beijing 100010， China
[Abstract] The article describes frozen shoulder from several respects of the concept， epidemiology， clinical manifestations， clinical evaluation， clinical diagnosis， pathological features and clinical treatment. Through the analysis it summarizes the clinical features and diagnostic points of frozen shoulder in freezing-phase， freezed-phase and thawing phase， the differential diagnoses are carried out by examining the shoulder active and passive movements and using three kinds of imaging methods， such as X-ray， MRI and arthroscopy. It proposes the ideas of treatment by disease stages according to the pathological changes， and points out that in the future the effectiveness of treatment and socioeconomic evaluation should be further developed， in order to find the best treatment.
[Key words] Frozen shoulder； Clinical manifestations； Clinical diagnosis； Clinical treatment
冻结肩又称为粘连性关节囊炎、肩关节僵硬。它是指肩关节原发性的主动及被动活动度均降低的一种自限性疾病，绝大多数患者可在1～2年后缓解[1]。法国病理学家Duplay曾经在1875年描述了这种自限性疾病，并把该疾病命名为“péri-arthrite scapula-humérale”，即肩关节周围炎[2]。美国外科医生Codman在1934年最先提出冻结肩的概念，指出该病表现为三角肌的慢性疼痛，影响睡眠，并导致肩关节上举和外旋动作疼痛性受限；患者X线片检查正常，疼痛症状明确，但日常生活仍不受影响[3]。1945年，Neviaser[4-6]提出粘连性关节囊炎，用来进一步描述冻结肩的特征性病理改变：盂肱关节囊明显增厚、挛缩和肱骨头粘连，而并不是肩关节周围软组织的炎症。然而，肩周炎这一称谓，已被广大医生和患者接受，且一直沿用至今。
1 流行病学
冻结肩主要影响40～70岁的人群[7]。普通人群中冻结肩的发病率为2%～5%[8]。下列几类疾病中并发冻结肩的可能性大大提高[8]：女性、年龄>49岁、糖尿病（高达5倍以上）、颈椎间盘疾病、长期制动、甲状腺功能亢进、心肌缺血或梗死、自身免疫性疾病及创伤等。糖尿病是最常见的危险因素，特别是1型糖尿病；糖尿病患者显得更加难以治愈，并且40%～50%的糖尿病患者是双侧受累[7]。女性的患病率普遍高于男性，但男性患者的?A后则更差[9]。虽然冻结肩很少反复发生在同侧肩关节，但仍有20%的患者对侧肩关节也会出现类似的症状[10]；双侧肩关节发病患者占20%～30%[9]，且约有80%双侧发病患者病情易在5年内复发[11]。
2 临床表现
绝大多数学者将冻结肩的病程分为3期。郝定均[12]、候树勋[1]将该病分为疼痛期、僵硬期、缓解期；张铁良等[13]将该病分为冻结进行期、冻结期、功能恢复期；坎贝尔骨科学[8]将该病分为疼痛期、僵硬期、融冻期。只有少数学者将冻结肩病程分为两期，如Griffin等[7]将该病划分为冻结期和解冻期。 冻结肩的3个时期并无明显界限，可彼此重叠[1]。各期的临床表现各有不同。①疼痛期：又称冻结进行期，持续数周或数月。有报道0.5～1个月[13]，2～9个月[1]不等。主要表现为渐进性的弥散性肩关节疼痛。疼痛夜间加重，难以入睡。患侧卧位、肩关节受压时，疼痛更加明显。一旦患肢活动减少，疼痛将导致肩关节僵硬[8]。②冻结期：持续4个月～1年[8]，或6个月～1年以上[12]。患者为减轻疼痛，常限制肩关节活动，则预示冻结期开始[8]。肩关节呈“冻结”状态，梳头、穿衣、举臂、系腰带等均困难。疼痛肌肉保护性痉挛造成的关节功能障碍发展为关节挛缩性功能障碍，肩周持续性钝痛（尤其在夜间），并在肩关节达到或接近其新的活动范围极点时出现锐痛[8]。部分患者可出现冈上肌、冈下肌及三角肌萎缩。③融冻期：持续数周或数月[8]。肩关节功能、肌肉血供及神经营养得到改善。1934年时，Codman曾经指出，即使最迁延不愈的病例，无论是否经过治疗，都会在约2年内逐渐恢复[3]。这一观念影响很多临床医生。事实上，部分患者无法恢复到完全正常的状态[8]，且肌肉萎缩需要较长时间才能康复[12]。Oxford对273例患者随访发现，在第7年仍有40%的患者有轻中度的持续症状存在[3，14]。
3 临床评估
3.1 查体
查体时需与对侧正常的肩关节进行对比，重点确认盂肱关节的主动和被动活动范围的丢失程度。检查时需要固定肩胛骨，避免胸壁-肩胛关节的代偿活动。患肩主动和被动活动均受限，且在所有方向上的活动度均受限至少50%，这是最具有代表性的临床体征[15]；被动外旋活动受限最具诊断意义[16-17]。肩关节X线片正常，被动外旋受限，是肩袖挛缩的特征表现。S Terry Canale[8]发现患肩最先出现内旋受限，随后屈曲和外旋受限。多数患者内旋肩关节时，手只能到达骶骨平面。
检查肩关节的活动度，能够判断肩关节周围软组织挛缩的主要部位[2]：肩关节外展位外旋受限，提示挛缩位于前下方，如下盂肱韧带；肩关节外展位内旋受限，提示挛缩部位在后方；肩关节中立位外旋受限，则提示挛缩位于前上方，如肩袖间隙和喙肱韧带。僵硬的肩关节活动时会使肩锁关节的应力增加，因此疼痛或压痛也较常发生在肩锁关节。活动肩关节时，往往引发疼痛，活动度达极限时疼痛尤为剧烈。肩部可出现弥漫性压痛，三角肌附着点常有疼痛和压痛。病程较长患者，三角肌可萎缩。
3.2 影像学检查
影像学检查主要用来排除其他可能的全身或局部疾病。X线：常无明显异常，但可用来排除骨赘、游离体、钙盐沉积和肿瘤。MRI：可见特异性的关节囊挛缩和肩关节腋窝部隐窝消失。通过MRI检查，Mengiardi等[18]证实冻结肩患者的喙肱韧带和肩袖间隙处关节囊确实明显增厚，喙突与喙肱韧带之间的脂肪三角也完全消失。关节腔造影：关节腔造影时，关节腔内压力增高，关节腔容积亦变小。正常肩关节的关节腔可容纳15～18 mL液体，而冻结肩患者的关节腔容量变小，一般会少于10 mL，且大多数低于5 mL[19]。肱二头肌长头腱腱鞘充盈不全或闭锁，肩盂下滑膜皱襞间隙消失，肩胛下肌下滑囊闭锁不显影。关节镜：镜下肩袖挛缩的表现非常明显[14，20]。关节囊纤维化增厚致使关节镜难以穿入，关节囊挛缩致使关节镜下操作困难。关节囊血管显著增生，在肩袖间隙区域最为明显。其次，关节镜下可见肩袖间隙区域血管显著生成。再者，疼痛期过后，血管生成减少，出现白色瘢痕组织，且可以通过触诊发现。
4 临床诊断
冻结肩的诊断主要根据病史的采集和临床体格检查。其临床三大症状[21]表现为：①肩部严重疼痛，夜间加重，难以患侧卧位；②肩部进行性僵硬；③肩关节主动外旋受限。病史采集要点则包括症状的发生和持续时间、发生部位，是否有外伤史和手术等诱因以及既往史等。
诊断冻结肩时，需与下列疾病进行鉴别：慢性肩关节后脱位（腋位片）、撞击综合征（活动无受限，疼痛以上肢上举显著）、肩关节骨关节炎、创伤后肩关节僵硬、肩袖撕裂（被动活动度正常）、肿瘤等。
5 病理特征
原发性冻结肩的发病机制至今尚未完全清楚。冻结肩表现为多部位、多滑囊病变：冈上肌腱、肱二头肌长头腱、喙肩韧带和喙肱韧带受累；肩峰下滑囊、肩胛下肌滑囊、三角肌下滑囊、肱二头肌长头腱滑液鞘和盂肱关节滑膜腔也受累[13]。
早期可见滑膜充血、水肿、绒毛肥大并伴有渗出，后期出现纤维素样物质沉积，滑膜腔则粘连闭锁[14]。Killian等[22]在2001年证实：在疾病的初期阶段，大量Ⅲ型胶原成束出现并形成结节，与掌腱膜挛缩症的组织学表现类似；第二阶段，血管周围瘢痕组织形成并广泛扩展到关节囊其他结构；最终，关节囊纤维增生进一步加重。Edwards和Carr检测了滑膜附近血管周围的炎症细胞，证明其为T细胞、B细胞和肥大细胞[14]。细胞因子和金属蛋白酶与这一病理过程相关，但细胞因子瀑布效应的触发因素尚不清楚[8]。
6 临床治疗
目前还没有证据表明哪种治疗方法明显更优，哪几种治疗方法的组合能够达到更好的临床效果[23]。临床医生选择冻结肩的治疗方法大多依据个人经验和偏好，而不是根据现有的临床证据进行选择[24]。健康宣教是?λ?有冻结肩患者的一项基本治疗。尽管大部分冻结肩在1～2年或更久后可自行缓解[1]，但大多数患者仍将感到长期轻度疼痛和功能障碍[7]，且患者并不希望等待这么长时间。而且，接受治疗越早者，通常恢复越快，优势侧冻结肩的治疗效果更好[8]。由于冻结肩疼痛期和冻结期具有不同的病理改变和临床特征，因此，我们主张根据患者所处的不同时期，进行分期治疗，可以起到有的放矢的效果。
6.1 疼痛期
解痉止痛。①善意忽视：通过对患者讲解冻结肩的病程和治疗方法，帮助患者接受冻结肩疼痛的现实。善意忽视，不是放弃治疗，而是接受生病现实，进而积极配合医生治疗。 ②针刺：针刺术是中国古老而神奇的自然疗法。针刺通过激发人体内生的内啡肽，起到镇静镇痛的作用[13]。针对冻结肩的针刺治疗，可选择经验用穴“条口”透“承山、合谷、后溪、印堂、百会”等。肩周疼痛剧烈时，尽量避免刺激病灶局部，宜选取病灶远端的腧穴。
③冰敷：冻结肩疼痛期，盂肱关节腔内炎症渗出较为严重。通过冰敷，在一定程度上，可以抑制渗出的程度，从而减轻肩周疼痛。每次冰敷的时间，不宜超过30 min。间隔3 h，可重复冰敷。
④制动：三角巾悬吊制动可避免由于活动肩关节时，超过关节活动范围极限，撕裂肩关节囊产生距离的疼痛[25]。
⑤口服抗炎和肌松药：非甾体类抗炎镇痛药和对乙酰氨基酚是一线止痛药物，口服镇痛药联合物理治疗是临床上最常采用的保守治疗方法[13]。肌肉松弛药物不仅可以放松盂肱关节周围的肌肉，对挛缩的肩关节囊也有一定的作用。
⑥口服和注射类固醇：口服类固醇能够在短期内改善冻结肩临床症状，但是不能缩短病程；并且部分患者在停药后出现反弹，因此，仅用于临床症状严重的患者。最常用的类固醇药物是强的松，一般采用递减治疗方案，初始剂量为每天40～60 mg，此后每4～7天减量10 mg，一般疗程为2～3周[26-27]。对于疼痛期和早期的冻结期患者，关节腔注射类固醇临床上是有效的[8]。研究表明，盂肱关节腔内注射类固醇与口服类固醇相比，前者起效更快[28]，对疼痛的缓解和肩关节活动度的改善作用也更强[29]。注射部位还可选择盂肱中韧带、肩峰下间隙、四边孔及压痛点，每次选取1～2处，每周1次，3次1个疗程[13]。疼痛剧烈者还可做星状神经节、肩胛上神经阻滞，能取得一定效果[13]。
6.2 冻结期
功能锻炼、防治挛缩。在止痛条件下（药物、理疗与针灸等配合），坚持进行一些温和的被动运动和功能锻炼，防治关节挛缩。在疼痛基本缓解之后，应注重关节功能的康复。肩周肌肉按摩有益于解除肌肉痉挛，改善关节功能。
①功能锻炼：积极主动的功能锻炼有利于改善肩关节的活动度。传统锻炼方法，包括上肢悬垂钟摆运动和被动牵拉练习。目的是对盂肱关节囊进行牵拉防止挛缩继续发展。在开始锻炼前，应热敷肩关节5～10 min。指导患者在舒适的范围内进行家庭伸展锻炼，伸展活动之后可用冰敷来抑制肿胀。家庭康复训练应在上肢处于<50°的轻度外展位时做外旋牵拉运动。应避免用力上举的动作。待疼痛和炎症消退后，方可开始力量训练。按平均的恢复时间，全面的活动度恢复和完全的疼痛消失需要1～2年的时间[7]。在功能锻炼方面，近年来出现的新方法如持续被动运动[30]和动态夹板制动[31]已经在临床运用过程中显示出良好的效果。
②物理治疗：理疗方案应包括对盂肱关节以及肩胛骨的活动度和位置的评估[7]。开始时要避免外展以防止发生撞击，治疗不能太激进。Diercks及其同事认为，剧烈的物理治疗会导致自然病程由15个月延长至24个月[14]。2003年Carette的研究指出，功能锻炼和安慰剂组在随访的各阶段均无明显差别[14]。另外，其他物理治疗方法如针灸、推拿、超声、电磁波、经皮电神经刺激等，在临床上也很常用。
③关节腔液压扩张法：关节扩张联合或不联合类固醇药物的治疗方法得到了许多研究的验证[14]。该方法虽然尚未有RCT结果支持，但却已经广泛应用于临床治疗冻结肩，原因是其易实施并针对冻结肩的病理学特征。Andren等[32]最先记录了该治疗方法。患者局麻后，注射针头通过透视或超声引导，进入盂肱关节腔，注入造影剂，先观察肩袖有无破裂。关节腔容积减小是冻结肩的客观诊断。然后缓慢注入生理盐水，通过液体压力对关节囊进行扩张，直到感觉注射的压力突然降低，说明关节囊发生破裂，这是产生治疗效果的关键[33]。Buchbinder等[34]对关节腔液压扩张法进行了系统的文献回顾，结果显示该方法短期内缓解疼痛、改善运动与功能的疗效确切，但其远期效果还有待进一步评估。关于注射液体的量，有学者报道用40～50 mL含有局麻药和皮质类固醇激素者[21]，可供参考。
④针刀疗法：针刀是以针的形式进入体内，发挥手术刀切割作用的一种新型治疗工具。针刀医学建立在针刀理论、针刀解剖学、针刀病理生理学等学科的基础上，可以对冻结肩病灶进行针对性切割、松解治疗。与针灸、推拿、注射、敷药治疗相比，?刀治疗具有疗程短，止痛效果好，治疗确切等优点[35]。Meta分析发现，针刀治疗冻结肩疗效确切，临床上可优先考虑使用针刀疗法，并可以代替针灸推拿或局部封闭等保守治疗方法[36]。但是，针刀治疗冻结肩的疗效还有待高质量的RCT研究。
⑤麻醉下手法松解：适用于无痛或疼痛已基本缓解的肩关节挛缩症患者，许多研究认为其效果快速而良好。对闭合手法松解失败或长期难治的粘性关节囊炎，可以行关节镜下松解，80%～90%患者的症状都有改善。手法松解术应在全身麻醉下进行，使肩部肌肉得到充分松弛。助手固定肩关节，术者以手托住患臂肘部，先做前后、左右轻轻晃动，然后徐徐抬举、后伸上臂，在矢状面行手法松解，松解过程中可闻及粘连的撕裂声；然后在冠状面松解，做被动外展与内收；最后行轴向松解，做内旋和外旋。患臂松解必须达到与健侧相等的活动范围。松解结束，穿刺盂肱关节，可抽取5～10 mL来自剥离创面渗出的血性液体，注射皮质激素和透明质酸酶，以防粘连。松解术后，宜做零位牵引3 d，并于第2天开始物理和康复治疗。本方法使冻结肩的肩功能康复缩短到3个月以内，有较显著的疗效[13]。Andersen等[37]研究显示，约75%的患者获得了接近正常的活动范围，79%的患者疼痛缓解，75%的患者在9周内可以重新开始工作。麻醉下手法松解也是有一定风险的治疗手段，并发症包括骨折、关节囊撕裂、肩袖肌腱撕裂、血肿形成、软骨损伤等，操作时尤其要当心骨折的发生，骨质疏松的老年患者应避免使用[38]。肩关节前举>90°，外展>70°者，一般无必要做手法松解术，宜采用物理疗法及功能练习[13]。治疗失败通常与术后不能保持肩关节活动有关，而与手法松解术无关。 ⑥关节镜下关节囊松解：关节镜下肩关节囊松解术已成为肩关节专科医师处理关节囊挛缩的重要手段。关节镜下松解肩袖间隙及关节囊：缓解疼痛、快速改善功能、提高睡眠质量。对大部分患者而言，手术本身创伤很小，仅需打几个孔，甚至当天即可恢复。手术松解术后与手法松解术后处理相同。一般在3个月内，患肩肩关节活动可恢复到正常或接近正常[13]。关节镜可以松解喙肱韧带，重建冈上肌腱和肩胛下肌腱的旋转间隙，从而改善关节活动度[14]。?P节囊松解自上而下，应沿着肩胛盂边缘进行，避免腋神经损伤。适应证：病程超过4个月，常规保守治疗6周以上效果不佳者[12]；麻醉下手法松解失败者[8]，合并糖尿病的顽固性病症患者[21]。当睡眠受到严重影响，且伴有难以忍受的疼痛及痉挛性疼痛时，关节镜下关节囊松解的指征非常强烈[14]。
⑦开放手术松解：关节镜技术的应用和发展，使开放松解手术已经越来越少地被采用。外科切开手术仅适用于少数重度关节挛缩的功能障碍患者，或患者存在关节镜手术禁忌，或者关节镜下松解效果不理想，或者骨折术后肩关节僵硬并需要同时取出内固定装置，或者对畸形愈合的骨折进行矫形，或者患者存在广泛的关节外粘连，或者需延长挛缩的肩胛下肌者，可以考虑开放手术[39]。
7 展望
综上所述，冻结肩是一种特定的肩关节囊疾病。其致病因素和发病机制至今尚未完全阐明，其流行病学、病理生理学和治疗学亦有待进一步深入研究。
冻结肩的治疗宜针对病情分期治疗。疼痛期解痉止痛，冻结期功能锻炼、防治挛缩。绝大多数患者可以通过非手术治疗，取得较好的临床效果。手术治疗的指征应是保守治疗方法无效的患者，但是最终的治疗选择，应综合考虑医生对于病情的判断和患者的选择。由于冻结肩治疗手段多种多样，将来应开展治疗手段的有效性和社会经济学评估，以期寻找出最佳治疗方案。
