留学生血液内科临床教学存在的问题与对策
[中图分类号] R55；G642 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）04（a）-0142-04
[Abstract] An increasing number of international students choose to study medicine in China. The clinical practice training is a vital part of medical education. It is a new challenge for medical education to improve the practice training level effectively. Based on the experience of clinical practice teaching for international students in recent years， the following problems were found in practice， suchi as the level of Chinese are uneven， the theoretical basis is poor， some students are undisciplined and the teachers are lack of proficient English ability. From the characteristics of these students， using English-based supplemented by Chinese bilingual teaching， strengthening English language training in clinical teachers， setting up a mutual help and learning groups， using multiple methods in teaching， and strengthening practicing in patients model were used to improve the quality of clinical practice.
[Key words] International students； clinical practice teaching； Hematology
随着我国综合国力的增强和医学事业的飞速进步，许多国家的留学生选择前来我国学习医学课程[1-2]。临床见习、实习是基础医学教育的延续和拓展，来华留学生通过临床实际病例加深对既往所学理论知识的理解，并通过对病例的诊断、鉴别和治疗等一系列实践过程，培养良好的临床思维和扎实的临床操作技能。这一阶段是?砘?留学生由学生向临床医生角色转换的关键时期[3-5]。在基础医学课程的学习过程中，来华留学生主要通过课堂听讲、课后温习课本以及完成实验等方式学习知识。这一过程中，留学生主要是与授课教师或同学相互讨论、交流学习心得。与基础医学教育不同，临床实践学习的沟通不仅包括带教教师讲授临床基本理论、示范临床技能操作以及分享诊断治疗的临床思维过程，还包括留学生直接与患者、家属交谈，采集第一手病史资料，并通过对患者细致的体检，结合所学的理论知识形成初步的诊断。因此临床学习对于原本存在文化和语言交流障碍的学生们而言面临的挑战更多[6-8]。留学生们既需要提高自己与患者、家属沟通的语言能力，又必须将所学理论知识融汇贯通后与实践相联系。对于临床带教教师而言，这些留学生来自不同的国家，在临床见习带教的过程中不仅需要克服语言交流的障碍，还要兼顾临床教学的内容与理论紧密联系，也是一个不小的挑战。福建医科大学附属协和医院血液科（以下简称“我科”）作为国家和福建省的临床重点专科，现有病床200余张，自2014年开始承担来华留学生的见习和实习带教工作，通过近三年的临床教学实践，就留学生在血液内科教学过程中面临的问题，提出相应的解决方案。
1 来华留学生血液内科临床教学的问题
1.1 部分留学生理论基础较差
血液内科是内科中相对特殊的亚专科，近20年的飞速发展依赖于分子生物学、分子遗传学等基础医学的进步[9]。比如目前临床应用广泛的MICM诊断分型（基于形态学、免疫学、分子遗传学、分子生物学的诊断），要求学生对诊断学中血细胞形态、免疫学中细胞表面抗原、分子生物学中的聚合酶链式反应（PCR）、细胞生物学中荧光原位杂交（FISH）等血液科诊断常见技术的原理、操作流程有初步的了解，如果没有前述的基础知识，学生在学习血液系统疾病的诊断和治疗时会倍感吃力。以慢性粒细胞白血病为例，学习其发病的Ph染色体及所形成的BCR/ABL融合基因、针对融合基因的靶向治疗――酪氨酸激酶抑制剂，需要具备细胞生物学染色体有丝分裂、分子遗传学中染色体易位、分子生物学的融合基因形成等基础医学知识，在此基础上进一步了解慢性粒细胞白血病的疾病特点、临床表现及诊治过程，才能形成良好的临床思维。部分留学生基础不够扎实，对基础医学知识一知半解，似懂非懂，因此在临床学习时常常感到知识量大，学习吃力。 2.3 建立“一对一”的互助互学模式
在临床实习过程中，我科挑选英语口语较好的7年制国内学生或临床型研究生，将其与外国留学生编在一个实习小组中，建立“一对一”的互助互学小组，共同参加临床学习。由于在一个学习小组，国内学生可以在问诊、阅读化验报告等临床实践中帮助来华留学生，扫清他们在临床学习中的语言障碍，提高留学生的临床诊治能力。通过比较互助小组与来华留学生单独问诊的结果，发现互助小组中不仅问诊的内容明显较为齐全，而且问诊过程也更具有逻辑性。同时互助小组的模式也激发国内学生学习专业英语的热情。互助小组内成员多数为同龄人，在临床学习中互助互学，共同提高。这种学习模式在我科已经试行一段时间，深受留学生欢迎。
2.4 加强临床实习、见习学生和教师的考核
针对部分留学生在临床学习期间学习纪律松散的现象，学校在留学生入科时强调需要遵守的医院和科室的各项规章制度，强调学习纪律，并将考勤作为成绩的一部分，同时将留学生在实习、见习过程中所参加的临床实践如采集病史、体格检查、临床操作、参加课内病例讨论和临床查房过程中回答问题情况等纳入出科成绩，结合其出科的笔试成绩最终确定出科成绩，对不合格者延长在我科的实习时间。每轮实习结束时，由科室主任组织留学生开会进行教学反馈，征求他们对临床教学中各带教教师的意见和建议，了解教师带教的具体情况，将存在的问题及时反馈给教师，要求教师根据意见及时整改。
2.5 展开多元化的教学模式
留学生基础知识相对薄弱，因此在临床教学中我科借鉴他人经验将传统讲授式（lecture based learning，LBL）与PBL教学法相结合，结合两种教学方法的优势[19-20]。在对典型临床病例进行床旁教学前，先借助多媒体对学生讲授血液内科相关理论知识，特别是结合血液学的发展史，完整介绍人类对血液系统疾病认识。在现代医学尚未发展时，对于血液系统疾病的认识往往还停留在观察到症状，此时可以使用大量疾病的图片，增强学生对血液学的兴趣。如在讲述慢性粒细胞白血病时，先展示英文原版《威廉姆斯血液学》中对该疾病认识的文章，并配上相关脾大、外周血涂片中大量白细胞堆积的图片，学生们的注意力立刻被吸引，随后介绍Ph染色体在上世纪是如何被发现，并在PPT中以动漫的方式演示9号染色体和22号染色体是如何易位的，通?^这样生动的方式把书本中抽象的知识点以直观的方式加以展示，加深学生对理论知识的理解，随后再带领学生到典型病例的床旁进行临床教学。由于有上述的理论介绍，学生对疾病的认识较全面，在床旁教学时可围绕该病例如何进行鉴别、诊断及治疗逐步提出问题，鼓励学生从问题出发，结合所学内科学、诊断学的知识进行解答，必要时可启发学生，使整个临床学习过程中教学互动频繁，留学生处于积极主动状态，提高学习效率。
我科多数患者为血液系统恶性肿瘤患者，需要反复入院治疗，因此自我保护意识较强，部分患者对来华留学生前来采集病史、查体有抵触心理，更拒绝留学生进行临床操作。骨髓穿刺术是血液内科实习医生必须掌握的基本技能，但现实情况下留学生较难在临床患者身上进行操作。我科借助我院临床技能中心的临床教学模型进行模拟教学，首先让留学生观看骨髓穿刺术录像，带教教师穿插讲解该操作的适应证、禁忌证以及穿刺过程中的操作要点和注意事项，随后教师在仿真模型上规范操作进行示范，最后安排留学生逐个独立操作，直至操作完成。
3 小结
留学生来自不同国家，文化背景和教育背景不尽相同，应采取适宜的教育模式进行因材施教，为留学生提供良好的学习环境，使其在留学期间能够培养良好的临床思维，增加医学知识与临床经验。我科近几年已完成数批来华留学生的见习、实习带教工作，通过在实际工作中不断摸索，我科形成了一套在工作中行之有效的带教方法，即从留学生自身水平出发，进行中英双语临床带教，并展开多元化的教学模式，使得来我科参加临床实践学习的留学生均掌握了血液科常见临床疾病的诊断、治疗，能阅读血液科常见检验报告，并能在仿真模型上按要求完成骨髓穿刺术，基本按照实习、见习大纲要求完成我科临床学习任务。
