助产护士产前门诊对孕妇心理状态、分娩结局的影响
[摘要]目的 探?助产护士产前门诊对孕妇心理状态、分娩结局的影响。方法 选取2016年8～12月在我院接受分娩的160名初产妇，根据随机数字表法分为两组，每组各80例。对照组患者实行传统护理模式，观察组患者增加定期产前门诊。比较两组孕妇的顺产率、剖宫产率、产后2 h出血量、新生儿出生后1 min内的Apgar评分、产妇焦虑及抑郁评分、新生儿3个月后各项指标。结果 观察组孕妇的剖宫产率（26.2%）低于对照组（47.5%），产后2 h出血量[（156.28±64.71）ml]少于对照组[（192.53±56.31）ml]，差异有统计学意义（P<0.05）。两组新生儿出生后1 min内的Apgar评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。分娩后，观察组患者的焦虑、抑郁评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。3个月后，观察组新生儿的体重增长速度快于对照组，呼吸和脉搏频率少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 由助产护士主导的产前门诊对于改善分娩结局以及孕妇心理状态有较好的效果，有助于降低剖宫产率、减少产妇出血量，提高新生儿健康水平，是一种值得在临床上推广的护理模式。
[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）10（a）-0190-04
[Abstract]Objective To explore the effect of prenatal clinic of maternity nurses on the mental state of pregnant women and the outcome of childbirth.Methods 160 primiparous women who received delivery in our hospital from August to December 2016 were selected as subjects and were randomly divided into two groups according to the random number table method，80 cases per group.The control group was treated with traditional nursing model.The observation group received the regular prenatal clinic.The eutocia rate，cesarean section rate，2 h blood volume of postpartum，Apgar score in the first 1 min after the birth of the newborn，maternal anxiety and depression scores and indicators of neonatal after 3 months were compared between the two groups.Results The cesarean section rate of pregnant women in observation group （26.2%） was lower than that in the control group （47.5%），the 2 h blood volume of postpartum of pregnant women in observation group [（156.28±64.71）ml] was less than the control group [（192.53±56.31）ml]，and the differences were statistically significant （P<0.05）.The Apgar score in the first 1 min after the birth of the newborn of the two groups were compared，and the difference was not statistically significant （P>0.05）.After delivery，the anxiety and depression scores in the observation group were lower than those in the control group，and the differences were statistically significant （P<0.05）.After 3 months，the weight gain of neonates in the observation group was faster than that of the control group，the respiration and pulse rate were less than the control group，and the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion The prenatal clinic dominated by midwife nurses has a better effect on improving the outcome of childbirth and the mental state of pregnant women，help to reduce cesarean section rate and maternal bleeding，improve the health of newborns，which is worthy to promote in clinic care for puerpera. [Key words]Midwife；Cesarean section rate；Prenatal clinic；Psychological states
孕妇分娩是非常强烈的应激生理过程，伴随着巨大的疼痛和风险。随着剖宫产技术和麻醉技术的愈加成熟，越来越多的产妇在分娩时选择剖宫产的分娩方式。但是剖宫产并不比阴道分娩更加安全，也存在相应的风险[1]。在临床产科护理中，如何提高孕妇分娩的顺产率，减少产妇的恐惧、焦虑情绪对于确保母婴健康有重要意义。许多研究结果提示[2-3]，由助产护士主导的产前门诊对于临床降低剖宫产率，改善产妇的心理状态缓解其焦虑、恐惧情绪有显著作用。在产前提早介入到产妇护理中，与产妇建立起长期、密切的关系，对产妇进行健康宣教和孕期指导，改善其恐惧、焦虑心理，使其能以最佳的心理、生理状态面对分娩，无疑是一种有效的干预手段。本研究选取在我院接受分娩的160名初产妇作为研究对象，考察将助产护士产前门诊纳入护理干预中对于产妇心理状态和分娩结局的影响，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2016年8～12月在我院接受分娩的160名初产妇作为研究对象，根据随机数字表法分为两组，每组各80例。纳入标准：初次妊娠；孕周28～34周；孕妇无妊娠合并症及肝、肾、内分泌相关疾病影响；非高龄产妇（以年龄<35岁为准）；孕妇无精神障碍，能与医护人员正常沟通；胎儿发育状况健康，不存在严重遗传性疾病和影响自然分娩的因素。对照组与观察组产妇及其胎儿的一般资料见表1及表2。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核及同意，患者及其家属均知晓本研究情况并签署知情同意书。
1.2方法
对照组沿用传统的护理模式，主要包括对产妇进行产前的系统检查以及孕期指导。对孕妇的基本生理特征包括血压、血糖、体重等以及胎儿发育、生长状况进行监测。同时在妊娠期间有计划的安排产科医生和护士对孕妇进行孕期保健知识和产前准备的指导，包括对孕妇的膳食营养、运动安全、分娩准备、母乳喂养等方面进行讲解。观察组则强化助产士在孕妇妊娠期间的管理作用，除了接受常规的门诊检查和指导外，还定期开展产前门诊。①建立产前门诊小组。选取12名具备10年以上临床护理经验的助产护士组成产前门诊小组，计划在28～34孕周到妊娠完成这段时间里安排每周1次的产前门诊，门诊形式以一对一的指导、咨询和集体的上课、宣教、微信群咨询为主，1次门诊时间在半小时左右，整个过程完全由助产护士主导。②产前门诊的内容。孕妇在28～34孕周时安排第1次产前门诊。助产护士首先对孕妇的基本情况进行了解，包括孕妇的职业背景、兴趣爱好、家属状况等，主动与患者建立亲近、融洽的关系。首先听取孕妇对于自身孕期的规划和分娩计划，询问其对于孕期中存在的担忧和困扰，将这些内容记录在档案，这是之后为每个产妇制定合适分娩计划的依据，根据孕妇的意愿制定人性化的护理服务，同时指导产妇加入孕前微信群，通过孕期微信群随时关注孕妇动态情况。35～36孕周开始进行孕期营养膳食的宣教和指导，对孕妇的日常饮食和作息进行科学化的指导。并且介绍分娩相关知识包括分娩方式和注意事项，鼓励孕妇调整好心态，对自然分娩要保持信心。37～38孕龄通过授课讲座形式指导孕妇如何顺利完成分娩，护士指导分娩时的自由体位、用力方式、如何调整呼吸，传授孕妇紧张时可以自我放松的方法，同时要时刻关注孕妇的心理状况，多与孕妇及家属进行沟通，增加孕妇的分娩信心。39孕龄以后还要对产后的孕妇身体恢复护理如宫缩、恶露观察、会阴部护理、婴儿哺乳、疫苗接种等知识进行讲解。③孕期体重的管理。孕期管理中的营养指导是非常重要的一方面，关系到母婴健康和分娩安全。特别是在妊娠的晚期，所需要的营养物质数量和种类急剧增多。孕妇及家属关于孕期营养保健的知识大多来自网络以及固有的饮食习惯，有时并不合理、科学，助产护士提供必要的营养门诊干预，不仅能增加孕妇对平衡膳食知识的知晓率，也能够避免孕妇在孕期发生糖尿病、过度肥胖、高血压等并发症，这些并发症进一步可能会导致剖宫产、产后出血、巨大儿等不良后果。④孕妇心理状态的门诊干预。孕妇尤其是初产妇由于缺乏对妊娠过程的理解和自然分娩的信心，加上对于疼痛的恐惧容易产生焦虑和恐惧的情绪，这些消极情绪临床上将直接影响分娩结果。要改变孕妇及家属的观念，让其明确自然分娩的积极意义和剖宫产的利弊，鼓励孕妇进行阴道试产。另一方面要积极对孕妇的心理状态进行疏导，通过科学、理性的健康宣教以及产前门诊的心理干预，缓解孕妇的恐惧和焦虑。
1.3观察指标及评价标准
比较两组孕妇顺产率、剖宫产率、产后2 h出血量、新生儿出生后1 min内的Apgar评分、产妇焦虑及抑郁评分、新生儿3个月后各项指标。产前门诊的实施效果通过顺产率（孕妇在最终分娩时选择阴道分娩视为顺产）、剖宫产率、产后2 h出血量以及新生儿出生后1 min内的Apgar评分等进行评价。Apgar评分即阿普加评分，是在新生儿出生后立即对其基本生理指征（包括肌张力、呼吸、脉搏、肤色等）进行评估的一种临床评价婴儿健康状况的方法，满分10分，评分在7～10分表明新生儿健康状况良好。采用焦虑自评量表和抑郁自评量表对孕妇的焦虑、抑郁情绪进行考察[4]，通过比较对照组与观察组孕妇分娩前后的焦虑、抑郁评分来分析产前门诊对于孕妇心理状态的影响。在孕妇产后3个月时进行随访，调查婴儿的基本健康?羁觯?研究产前门诊干预对婴儿的后续影响。
1.4统计学方法
采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组孕妇顺产率、剖宫产率、产后2 h出血量及新生儿出生后1 min内的Apgar评分的比较 观察组孕妇的顺产率高于对照组，剖宫产率低于对照组，产后2 h出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组新生儿出生后1 min内的Apgar评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。
2.2两组孕妇的焦虑、抑郁评分的比较
分娩前，两组孕妇的焦虑、抑郁评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。分娩后，观察组患者的焦虑、抑郁评分均低于对照?M，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。
2.3两组新生儿3个月后各项指标的比较
3个月后，观察组新生儿的体重增长速度快于对照组，呼吸和脉搏频率少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表5）。
3讨论
孕妇分娩伴随着巨大痛苦，是孕妇生理、心理上的一次强烈应激体验。在自然分娩困难或者产妇存在一些妊娠并发症从而导致自然分娩风险大的情况下，剖宫产是确保母婴安全、降低孕妇死亡率的有效手段[5-6]。加上对分娩结局的担心和受到社会观念的影响，越来越倾向于选择剖宫产的分娩方式。我国的剖宫产率逐年上升，已经成为全球剖宫产率最高的国家，在2014年时就已超过50%[7]，其中城市产妇所占比例更大。研究提示[8]，剖宫产率维持在10%左右是较为合适的，比例过高则整体的生产风险和孕妇死亡风险也相应增加。剖宫产带来的产后出血、妇科炎症以及留下的剖宫瘢痕等问题对于产妇的产后恢复以及再孕都是不利的[9-11]。
所以对剖宫产的选择要更加慎重，在无确定的剖宫产指征时尽量鼓励患者进行自然分娩，以降低临床偏高的剖宫产率。对于剖宫产率偏高的原因分析主要有三个方面[12-15]：（1）生理因素，如胎儿脐带绕颈、胎位不正、胎儿窘迫等不利于阴道分娩的情况；（2）孕妇自身体质的因素，高龄孕妇、有严重妊娠合并症如心脏病、重症子痫以及经剖宫产后再次怀孕的，这些情况下妊娠风险增大；（3）社会因素，孕妇特别是初产妇缺少对分娩知识的了解以及对疼痛的过分恐惧，同时也对自然分娩信心不足，担心婴儿的安全，会主动要求剖宫产，这也是剖宫产率上升的主要原因[16]。产科医生有时为了确保分娩过程的顺利进行，考虑到当前医患关系的紧张，也会倾向于放宽进行剖宫产的条件。此外和社会上对剖宫产的盲目乐观和风险了解不足也有关。降低剖宫率尤其是减少社会因素的影响，鼓励孕妇选择自然分娩对于促进母婴健康减少产后影响具有积极意义。实际上国外助产护士在产妇护理的整个过程中都起到重要作用，围产期只有出现严重异常状况时才需要产科医生的介入。这与我国助产护士主要在产期发挥职能，且工作仅限于医院产房不同，可以说我国的助产护士在围产期对于孕妇的护理工作是远远不够的。
研究结果提示[11]，孕妇高度紧张时，大脑神经的皮质会被抑制导致垂体减少缩宫素的分泌，同时交感神经兴奋也会抑制宫缩敏感性，导致分娩障碍和产后出血加重。在孕期孕妇的体重如果超出适应范围，相应的，其分娩时巨大儿出现概率会增加，导致进行剖宫产的概率增加，也会加剧产后出血。所以产前门诊中关于营养膳食的指导对确保孕妇的体质和顺利分娩有重要意义。通过助产护士主导的产前门诊，在围产期的整个过程中加强对孕妇的健康宣教和心理疏导，可以有效缓解孕妇的焦虑、抑郁情绪，降低剖宫产率。同时提高了孕妇和家属对于产科护理工作的满意度和认可度，对于改善当前的护患关系，提高护理质量有重要作用[17]。
本研究中，对照组产妇沿用传统的护理模式，主要包括对产妇进行产前的系统检查以及孕期指导。观察组产妇予以助产护士的产前门诊，强化助产士在孕妇妊娠期间的管理作用，对新生儿出生后1 min内的Apgar评分以及出生后3个月的健康调查回访结果也可看出。助产士产前门诊对于改善新生儿健康状况也有一定的效果，可能与孕妇孕期保健和营养知识的知晓率提高、心理状况的改善有关系。观察组孕妇的剖宫产率（26.2%）低于对照组（47.5%），产后2 h出血量[（156.28±64.71）ml]少于对照组[（192.53±56.31）ml]，差异有统计学意义（P<0.05），说明助产士产前门诊对降低宫产率具有积极的意义。两组新生儿出生后1 min内的Apgar评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组新生儿评分为9.2～9.4分，表明产前门诊对于改善新生儿的健康状况上并没有明显的优势，对婴儿的生理状况影响较小，这可能与该评分手段较为粗略有一定关系。分娩后，观察组患者的焦虑、抑郁评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。3个月后，观察组新生儿的体重增长速度快于对照组，呼吸和脉搏频率少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。武晓丹等[18]研究中对照组只进行常规产前门诊，试验组除接受常规产前门诊外，还参加助产护士的产前门诊，结果提示，试验组自然分娩率高于对照组，与本研究结论吻合。但该研究两组顺产产妇的产程、产后2 h出血量、新生儿Apgar评分方面比较无明显差异，与本研究不完全相同。黎小玲等[19]研究显示，助产士产前门诊还能够有效提高初产妇对门诊助产士提供护理服务态度和方式的满意度。本研究样本容量较小，研究时间较短，因而未纳入顺产产妇产程、满意度等指标，还需今后进一步开展研究验证。
综上所述，由助产护士主导的产前门诊作为一种强调人性关怀和科学护理的新型护理模式，表现出较好的临床应用效果，实施助产护士产前门诊对于选择合适的孕妇分娩方式和分娩结局具有重要影响。对提高顺产率和新生儿健康水平均具有重要意义，有很好的推广价值。
