无创机械通气治疗COPD并Ⅱ型呼吸衰竭护理体会
【摘要】 为完善无创机械通气治疗COPD并Ⅱ型呼吸衰竭的护理工作，总结分析46例COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者使用无创机械通气治疗的护理措施，包括心理护理、鼻面罩的选择、呼吸机管理及参数的调整、气道管理、并发症的护理、营养支持、活动指导等。45例患者接受无创机械通气治疗，血氧饱和度均改善，二氧化碳潴留均得到纠正，1例患者因痰多无力排出，改为有创通气治疗，仅1例患者面部表皮擦伤，脱机后自行愈合。
【关键词】 无创机械通气； COPD； Ⅱ型呼吸衰竭； 护理
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.17.046
慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是呼吸内科的常见疾病之一，可因多种原因导致病情加重，甚至呼吸衰竭，16%~35%的患者需机械通气治疗[1]。无创机械通气是不需要建立有创气道的机械通气治疗方式，具有安全、有效、方便、并发症少、费用低等优点，在呼吸内科机械通气治疗中被广泛使用。现将笔者所在医院2007-2011年间收治的46例使用无创机械通气治疗的COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者的护理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共46例，其中男29例，女17例，平均年龄68.6岁，均符合COPD并Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准[2]。
1.2 治疗方法 使用美国伟康BiPAP呼吸机进行治疗，患者采取仰卧位或半卧位(倾斜30°~45°)，根据患者脸型选择合适的鼻面罩，以固定带固定，固定时在固定带与皮肤间插入一指为宜。管道连接方式(通气管道-面罩-排气孔)，吸气压力(IPAP)控制在10~25 cm H2O(吸气压力从8~10 cm H2O开始，根据患者的耐受程度逐渐上调，不超过25 cm H2O)，呼气压力(EPAP)控制在3~8 cm H2O，呼吸频率12~20次/min，吸呼比为2:3，氧浓度为2 L/min，使用心电监护仪监测血氧饱和度、血压、心率、呼吸频率，观察患者神志、咳嗽情况，监测动脉血气分析，了解PaO2及PaCO2，根据病情及时调整呼吸机参数，若出现神志不清，PaCO2上升，痰多无力排出时，及时改为有创通气。
1.3 护理
1.3.1 一般护理 老年患者一般卧床时间较长，需加强一般护理，防止并发症的发生。保持房间整洁、安静，床褥整洁，取半坐位或卧位，适量活动，每2 h翻身拍背，合理氧疗，注意口腔和皮肤护理，保持口腔卫生，防止肺部感染和褥疮，保持大便通畅，防止便秘，必要时使用开塞露或麻仁丸等润肠通便。
1.3.2 心理护理 COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者病情重，许多患者具有恐惧、焦虑心理，甚至有“濒死感”，加之不了解无创机械通气的治疗方法，许多患者开始并不接受无创通气治疗。因此上机前应细心安慰患者，介绍无创通气的方法和效果，消除患者的顾虑和恐惧，增强患者战胜疾病的信心，取得患者的配合。上机后多观察患者有无不适，随时解决患者担心的问题。
1.3.3 选择合适的鼻面罩 应根据患者脸的大小选择合适的鼻面罩，固定时松紧度以两侧系带各能放进一小指为宜，若鼻面罩过大或固定过松，容易导致漏气，若鼻面罩过小或固定过紧，影响患者对无创通气的耐受。
1.3.4 保持呼吸道通畅 保持呼吸道通畅至关重要。需使用β受体兴奋剂扩张细小支气管。需适量饮水，稀释痰液。定期翻身拍背，鼓励自己咳嗽排痰。如果患者痰多不易排出，需及时改为有创通气治疗。
1.3.5 呼吸机的管理
1.3.5.1 鼻面罩及管道漏气的护理 无创呼吸机使用时可在监控界面上查看漏气情况及潮气量，漏气量应与潮气量大致相等。鼻面罩及管道漏气可导致PaO2下降及PaCO2升高，严重影响治疗效果，甚至危及患者生命，因此上机前应选择合适的鼻面罩，并妥善固定，仔细检查管道的密闭性。发现漏气时应及时检查鼻面罩大小是否合适，固定是否过松，管道接口有无接好，管道壁有无破损等，根据具体情况及时做出处理，恢复管道的密闭性。
1.3.5.2 参数设置、病情监测和参数调整 气道湿化温度设定以低于体表温度2 ℃为最佳，一般将呼吸机储水罐加热至35~38 ℃，湿化量为每小时蒸发20 ml左右，从而使吸入患者体内的气体温暖且湿润[3]。初始通气患者，IPAP为8~12 cm H2O、EPAP为3~8 cm H2O，逐渐增加，IPAP每次增加1~3 cm H2O，根据患者的耐受程度逐渐上调，不超过25 cm H2O。氧浓度根据SpO2调节，一般使SpO2达90%即可。
首次使用呼吸机前24 h内，患者由于紧张而配合不好或呼吸模式、参数调节不当，导致人机对抗。当患者感觉不适，出现人机对抗时要认真查找原因，检查有无气道分泌物、痰堵塞、导管扭曲或体位不当等，及时去除原因。密切观察患者的意识、面色、呼吸、血压、脉搏等，根据动脉血气分析的动态变化，及时调整呼吸机模式及工作参数，直至能维持满意的呼吸功能和动脉血气分析结果为止。
1.3.6 营养支持 患者病情较重，正压呼吸对胃肠道的影响，可造成患者食欲降低，营养不足。而营养不足可导致患者抵抗力降低，影响病情恢复，如此反复形成恶性循环。因此及时补充营养有利于患者的恢复。根据病情鼓励患者进食高热量、高蛋白、富含维生素、少渣易消化、清淡可口的半流质饮食，少量多餐。忌食辛辣、豆类、油炸、干果、产气类食物，防止腹胀加重，减少碳水化合物摄入，减少二氧化碳产生和防止痰液黏稠。注意水电解质的平衡，注意补钾，如食用桔子汁、鲜蘑菇等。水肿、尿少者应限制水、钠的摄入，必要时静脉补充热量及营养，提高机体抵抗力。
1.3.7 并发症的护理 胃肠胀气是最常见的并发症，多由于吞咽活动、压力过高而引起，因此无创通气治疗时尽量用鼻呼吸，少吞咽，少说话。严重时需胃肠减压、使用胃肠动力药物、肛门排气、芒硝外敷等。鼻脊、两颧易形成压迫性损伤，应根据患者脸型选择大小合适的鼻面罩，固定时松紧适度，并垫小纱布等预防损伤，若发生破损，应外用红霉素软膏，注意卫生，预防感染。吸入性肺炎多由于患者呕吐、螺纹管积水倒流所致，应注意螺纹管、接头积水器、湿化器、鼻面罩等的消毒，患者频繁呕吐时需改为有创通气。刺激性角膜炎为鼻根部漏气所致，应注意防止鼻根部漏气，并鼓励患者尽量多闭眼，已发生刺激性角膜炎时可使用抗菌素眼药水滴眼治疗。口鼻腔黏膜干燥时需加强湿化雾化力度。
2 结果
45例COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者经过3.5~184 h的无创机械通气治疗，通过1~4 d临床观察，症状好转，呼吸频率减慢，氧分压升高至90 mm Hg以上，二氧化碳分压逐渐下降甚至降至正常。1例因痰多无力排出，改为有创通气治疗。1例出现面部皮肤擦伤，为无创通气时间每天大于16 h者。无一例发生吸入性肺炎。
3 讨论
无创机械通气治疗COPD并Ⅱ型呼吸衰竭，可较快纠正缺氧及二氧化碳潴留，改善患者的全身情况，达到良好的治疗效果，具有无创、安全、有效、方便、费用低、并发症少等优点，患者易于接受。
参考文献
[1] 牟江，邹胜智，胡毅，等.BIPAP无创呼吸机治疗COPD合并Ⅱ型呼衰50例疗效观察[J].临床肺科杂志，2007，12(1):29.
[2] 叶任高，陆再英，谢毅.内科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社，2006:134.
[3] 李文涛，何晓明.呼吸机湿化器湿化设定的临床研究[J].实用护理杂志，2001，1(9):3.
(收稿日期:2012-03-21) (本文编辑：李静)
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