新型农村合作医疗制度运行中的问题与对策
摘 要：新型农村合作医疗制度试点以来，取得了一些成效和经验。但在参保模式、筹资水平、补偿模式、支付模式等方面的设计上都还存在着缺陷，导致了试点中出现农民参保不够积极、基金风险保障不足、财务可持续性和公平性较差等一系列问题。因此，有必要找出问题的根源所在和解决对策，从而保证新型农村合作医疗制度健康、可持续性发展。
关键词：新型农村合作医疗；制度设计；成效；问题；对策
改革开放以来，中国在经济建设方面取得了举世瞩目的巨大成就。2007年，中国国内生产总值达到了246619亿元，人均GDP超过2456美元，按现行汇率计算和我国既定的战略部署，预计到2020年将达到人均 3000美元。根据国际经验，我国已进入到现代化发展的一个关键阶段。然而，在经济快速发展的同时，一些深层次矛盾和社会问题也逐渐显露出来，其中，一个最为突出的问题是，近10亿农村人口至今还极度缺乏医疗保障，“因病致贫、因病返贫”的问题非常突出，严重影响到社会稳定和小康社会目标的实现。
早在2002年10月，党中央、国务院颁布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出了建立新型农村合作医疗制度的任务【1】。从2003年到2007年，国务院连续四次召开全国新型农村合作医疗（试点）工作会议，统一思想，明确目标，部署工作，积极推进新型农村合作医疗制度健康发展。四年来，在各级党委和政府高度重视和正确领导下，各有关部门通力合作，试点工作积极稳妥地推进。
在此背景下，本研究首先分析了农村合作医疗制度的变迁，从当前构建和谐社会的大背景出发，分析了农村合作医疗在构建和谐社会中的作用，并尝试探讨新型农村合作医疗制度的主要特点、运行状态、存在问题等。通过对现有农村医疗保障制度的运行条件和效果的分析，结合部分地区新型农村合作医疗试点的经验和教训，分析新型农村合作医疗面临的关键问题和障碍，提出了我国新型农村合作医疗制度改革对策。
一、新型农村合作医疗制度的历史沿革和特点
中国新型农村合作医疗制度是在旧的农村合作医疗制度逐渐退出后，旨在为解决农村人口的医疗保障问题而设计的新型医疗制度。这一制度由政府主导，农民自愿参加，并由政府、集体和个人多方筹资，实行社会统筹与个人账户相结合，以大病统筹为主的模式。
（一）传统农村合作医疗制度的建立与发展
农村合作医疗制度在将近50年的发展历程中，先后经历了20世纪40年代萌芽，50年代初创，60～70年代发展与鼎盛，80年代衰落，90年代徘徊，21世纪新生的曲折发展历程【2―3】。
早在抗日战争时期，解放区军民就响应毛泽东同志“自己动手，丰衣足食”的号召，组织各种形式的合作社，其中就包括了医药合作社（卫生合作社）。建国初期，东北各省也积极倡导运用合作制和群众集资的方式举办基层卫生组织。这些具有互助共济性质的医药合作社可以说是合作医疗的雏形，为后来合作医疗的发展奠定了基础。
在农业合作化高潮时期的1955年，山西、河南、河北、湖南、贵州、山东、上海等地农村，出现了一批由农业合作社举办的保健站和医疗站。1956年，全国人大一届三次会议通过的《高级农业生产合作社示范章程》中规定，合作社对于因公负伤或因公致病的社员要负责医疗，并且要酌量给以劳动日作为补助，从而首次赋予集体介入农村社会成员疾病医疗的职责。
1956年，河南省正阳县王店乡团结农庄创造性地提出“社办合作医疗制度”一词。1959年11月，卫生部召开全国农村卫生工作会议，肯定了人民公社社员集体保健医疗制度，并提出了具体建议。1965年6月，毛泽东同志做出“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示。同年9月21日，中共中央批转卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，强调加强农村基层卫生保健工作，极大地推动了农村合作医疗的发展。1968年，毛泽东同志亲自批发了湖北省长阳县乐园人民公社举办合作医疗的经验，称赞“合作医疗好”。从此，合作医疗在全国蓬蓬勃勃地发展起来。到1976年，全国有90%以上的生产大队举办了合作医疗。
那时的农村，生产资料归集体所有，因而村医务室有的是村集体所建，有的是公社所建，或是乡镇卫生院建立。合作医疗的费用在集体提留中预留。在经济较好的地方，到公社看病，也可以减免部分医药费。有人把农村合作医疗与赤脚医生、农村三级卫生服务体系作为“三大法宝”相提并论，认为对保障农民健康发挥了很大作用。它为世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的农村医疗问题提供了一个范本，不仅在国内受到农民群众的欢迎，而且在国际上得到好评。在1974年5月的第27届世界卫生大会上，第三世界国家普遍表示热情关注和极大兴趣。联合国妇女儿童基金会在1980～1981年年报中指出：中国的“赤脚医生”制度，在落后的农村地区提供了初级医疗，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样本。世界银行和世界卫生组织把我国农村的合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。
“文化大革命”结束后，合作医疗曾被写进1978年3月5日由全国人大五届一次会议通过的《中华人民共和国宪法》。1979年12月15日，卫生部、农业部、财政部、国家医药总局和全国供销合作总社联合下发通知，发布《农村合作医疗章程（试行草案）》，要求各地结合本地区实际情况参照执行【4】。
进入80年代以后，随着经济体制改革的推进和家庭联产承包责任制的实施，集体经济支持力度的下降和政社合一体制的解体，全国大多数农村地区的合作医疗制度遭到解体或停办的厄运，大部分农民成为自费医疗群体。在农村流传这样的口头禅：“辛辛苦苦十几年，一病回到改革前”。甚至有这样的说法：“农民头上三把刀――打官司、教育和医疗”。而其中的医疗，恰恰是悬在农民头顶最无法规避的“达摩克利斯之剑”。因病而贫，贫病交加，成了农民绕不开的怪圈。卫生部在2003年组织的第三次国家卫生服务调查结果让人心情沉重：有79.1%的农村人口没有任何医疗保障；有48.9%的群众有病应该就诊而不去就诊，有29.6%的人应该住院而不住院。其中，主要是农民因经济原因难以及时就医。一些地区农村因病致贫、因病返贫的居民占贫困人口的三分之二【5―7】。2003年12月4日，国务院副总理吴仪同志在全国新型农村合作医疗试点工作会议上对转型期的农村医疗状况作了高度概括：“在2003年抗击非典过程中更严重地暴露出我国农村公共卫生体系和三级卫生服务网络存在的许多薄弱环节。农村卫生事业投入严重不足，医疗卫生体制改革严重滞后；农村三级卫生服务网络很不健全，运营困难；农村医疗卫生机构机制不活，设施陈旧，人浮于事，效率不高；农村卫生技术人才匮乏，服务水平和质量低下；农村合作医疗随着农村经济转轨几经曲折，全面萎缩。” （二）新型农村合作医疗制度的建立与发展
面对传统合作医疗中遇到的问题，卫生部组织专家与地方卫生机构进行了一系列的专题研究，为建立新型农村合作医疗打下了坚实的理论基础。1996年4月，时任国务委员的彭??云同志率国务院研究室和卫生部的同志到江苏、河南考察。7月，卫生部在河南召开全国农村合作医疗经验交流会，彭??云同志到会做了重要讲话。会议分析了合作医疗的产生、发展与作用，明确了发展与完善合作医疗的目标与原则，提出了发展与完善合作医疗的具体措施，奠定了新时期合作医疗发展的基础。会后，全国有19个省、市、自治区共选择了183个县（市、区）做为省级合作医疗的试点，多数地、市也选定了一批试点县，新型农村合作医疗试点工作出现良好的发展势头。
1997年1月下发的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中辟专条讲到合作医疗：“积极稳妥地发展和完善农村合作医疗制度。合作医疗对于保证农民获得基本卫生服务、落实预防保健任务、防止因病致贫具有重要作用。举办合作医疗，要在政府的组织和领导下，坚持民办公助和自愿参加的原则。筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持。
1997年5月，国务院批转了卫生部、国家计委、财政部、农业部、民政部《关于发展和完善农村合作医疗的若干意见》。《意见》肯定了农村合作医疗制度是适合我国国情的农民医疗保障制度，确定举办合作医疗的基本原则是民办公助、自愿量力、因地制宜，指出合作医疗在实施过程中要注重科学管理，实行民主监督，使农民真正受益，要求各地要加强领导，积极稳妥地推动农村合作医疗的健康发展。
2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”。这是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行大规模的投入。从2003年开始，新型农村合作医疗的试点地区正在不断的增加，通过试点地区的经验总结，为将来新型农村合作医疗在全国的全面开展创造了坚实的理论与实践基础。截止到2007年底，全国开展新型合作医疗的县（市、区）达到2451个，占全国总县（市、区）数的85.64%；参加新型农村合作医疗的人口7.26亿，占全国农业人口的83.54%，参合率为86.20%。新型农村合作医疗试点工作在一定程度上缓解了农民“因病致贫、因病返贫”问题。
（三）新型农村合作医疗制度的主要特点【3，6―10】
新型农村合作医疗制度与过去的农村合作医疗制度有较大的不同之处，主要有以下几个方面：
1、筹资主体发生变化
农村实行联产承包制前，合作医疗资金一直采取农民自筹或由村集体负担的方式解决，政府基本上没有资助。农村实行联产承包制后，“三级所有、队为基础”的分配方式解体，集体承担的合作医疗失去经济支撑，全部由一家一户的农民筹集，筹资渠道单一，使合作医疗缺乏必要的经济动力；不仅难以聚集形成一定的资金规模，有效抵御疾病产生的经济风险，而且在一定程度上影响农民参加合作医疗的积极性。新型农村合作医疗筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持。而且明确规定，从2003年起，中央财政每年对参加新型合作医疗的农民按人均10元进行补助，地方财政对参加新型合作医疗的农民每年补助不低于10元。为此，筹资主体经历了一个以农民个人为主转为以政府为主的过程。
2、以大病统筹为主
原有的农村合作医疗，除少数地区外，大多将保障的重点放在门诊或小病上，即“保小不保大”，或者“保医不保药”，新型农村合作医疗以大病统筹为主，将保障重点放在了重大疾病风险上，重点解决农民因患传染病、地方病等病出现的因病返贫问题。
3、农民自愿参加的原则
之所以强调自愿参加的原则，一方面是考虑到是对农民选择的尊重，但更主要原因是希望在目前农民收入不高的状况下，推行合作医疗不要成为地方官员的“政绩工程”，从而加重农民的负担。
4、与医疗救助制度同步
新型农村合作医疗强调了贫困救助的重要性，规定省级和市（地）级财政相应的专项资金除了对农村合作医疗给予补助外，还要用于支持贫困农民家庭医疗救助。将新型农村合作医疗与农村医疗救助制度相结合，不仅可以调动农民积极性而且还体现了关注弱势群体的决心。
5、政府支持力度提高
新型合作医疗制度首次规定由省级人民政府制定管理办法，县级人民政府制定具体方案，各级相关部门组成农村医疗合作协调小组，在同级人民政府统一领导下组织实施。县级农村合作医疗管理委员会必须有农民代表参加，组成了由政府牵头、部门配合、农民代表参与的管理格局，经办机构人员与工作经费列入同级财政预算，保证了合作医疗基金能真正地用于患病农民的消费支出上。
6、可持续性强
一是资金供给的可持续性。在新型合作医疗制度中，政府履行了自己的责任，做出了持续出资的承诺。在实际操作中，一些县级财政还通过垫付等手段帮助暂时困难的农户。多方筹资的模式体现了社会性原则，农民本身会有更高的积极性参加。二是对农民吸引的可持续性。新型合作医疗以大病统筹等为主，兼顾小额医疗费用补助。这主要是基于风险分担与农民受益面均衡的考虑，以便于吸纳更多的农户参与。三是资金运作的可持续性。为了避免统筹资金“资不抵债”以及防止人员退出，新型合作医疗的统筹单位由原来的乡镇变为了县（市、区）。在实践中，部分地区还设计了有效防范农民中途退出的办法。如建立家庭账户，本年度未使用完的额度可以累计在家庭账户使用，但是如果不再参加合作医疗，家庭账户结余不能退款。这一做法加大了农民退出的机会成本，在一定程度上提高了农民继续新型农村合作医疗的积极性。
二、新型农村合作医疗制度的运行现状及存在的问题
（一）新型农村合作医疗制度运行中取得的主要成效
从实际运行情况来看，新型农村合作医疗取得了明显的政治、经济和社会效应，主要表现在以下几方面【4，9】： 1、框架及运行机制基本形成
一是建立了从中央到地方由政府领导，卫生部门主管，相关部门配合，经办机构运作，医疗机构服务，农民群众参与的管理运行机制；二是建立了以家庭为单位自愿参加，以县（市、区）为单位统筹，个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制；三是形成了符合各地实际的统筹补偿方案，建立了新型农村合作医疗农民在本县（市、区）范围内自主选择定点医疗机构就医，现场结报医疗费用的结算报销办法；四是建立了有关方面和农民参与的以基金运行、审核报付为核心的监管制度；五是形成了医疗服务、药品供应等方面的规范，建立了与新型农村合作医疗制度相互衔接、互为补充的医疗救助制度。
2、对农民健康的保障作用逐步显现
2003―2006年，中央财政共投入18.5亿元，支持农村医疗救助制度建设，在一定程度上解决了困难农民无力新型农村合作医疗和无力支付大额医疗费用的问题。
2006年试点评估显示，与未开展合作医疗的地区相比，农民两周门诊就诊率提高了8.3%（实施门诊统筹的地区，两周门诊就诊率提高了33.2%），住院率提高了52.7%。农民医疗负担有所减轻，看病就医率有所提高，因病致贫、因病返贫的状况有所缓解，广大新型农村合作医疗农民得到了实实在在的好处。
3、带动了农村民主建设
在新型农村不少合作医疗试点地区，合作医疗管理委员会中有农民代表，行使管理权和监督权；对农民医疗费用补偿的情况，规定以村为单位，定期向农民公布，保证了农民的知情权，提高农民监督合作医疗实施情况的积极性。
4、改善了社会“大公平”
在中国，最大的不公平是城乡之间的不公平。新型农村合作医疗制度最显著的作用是为政府扩大对农村医疗卫生投入提供了一个制度平台，缓解了城乡之间长期形成的不公平状况，使农民开始与城镇居民一样，享受到医疗费用的补偿，尽管现在的补偿水平还有差距，但毕竟改变了长期来形成的向城镇居民“一边倒”的状况。
5、为农村医疗机构的发展注入了活力
实行新型农村合作医疗制度后，农村卫生院成为新型农村合作医疗制度的主要载体，资金总量有了明显改善，并在上级卫生部门的推动下，卫生院的内部运行机制（包括人事、分配等机制）改革大步推进，医、护队伍建设进一步加强，且有效提高了医疗质量，为卫生院的发展创造了发展机遇，也缓解了城市大医院病人太多的压力。
为支持新型农村合作医疗制度建设，中央和地方各级政府加大对农村卫生的投入力度，同步推进农村卫生服务体系建设。从2004年开始至“十一五”期间，各级政府将陆续安排216亿元，实施农村卫生服务体系建设与发展规划，对县、乡、村三级卫生机构进行建设和改造，进一步改善农民看病就医的条件，并启动了全国乡村医生的系统培训规划。由中央财政给予支持，实施了“城市万名医师支援农村卫生工程”，鼓励城市医生定期到农村服务。2005―2006年累计选派1.09万人次，对全国贫困县县医院、县中医院和乡镇卫生院开展对口支援。目前，已将范围扩大到中西部21省（区、市）592个全国贫困县的3644所乡镇卫生院。农村卫生服务能力和服务水平的提高，有力地保障和促进了新型农村合作医疗制度的健康发展。
（二）新型农村合作医疗制度运行中存在的主要问题【11―14】
新型农村合作医疗制度运行存在的问题主要有以下几个方面：
1、财政因素制约农村合作医疗制度的发展
农民的生存环境和生活质量决定了他们对医疗服务的需求是非常高的，而且由于患大病的概率比较高，所需要补偿的数额也较大。造成筹资困难的原因，一是缺乏集体经济的支持；二是农民交纳合作医疗有关费用的积极性不高，要么因经济贫困没有能力交纳，要么对新型农村合作医疗制度不信任、对合作医疗质量不满意而不愿意交纳；三是农村县乡政府普遍财源不足，不能及时足额补偿农民的医药费。在基础设施薄弱，经济社会发展滞后地区，地方政府投入较为困难，各种硬件设施建设以及人员、办公等经费十分紧张，新型农村合作医疗工作开展难度大。导致政府部门在组织管理能力上凸显窘迫，制约农村合作医疗的发展。
2、监管机制不健全
现行制度中，卫生部门是新型农村合作医疗机构和农村医疗服务机构的管理者。它既要代表需求方购买卫生服务，又一定程度上代表医疗服务提供者。而医疗服务的提供者和医疗保障部门之间存在着利益冲突，卫生行政部门要调节和平衡卫生服务供给者和合作医疗基金管理者的利益，实现“适度保障”难度很大。在实际操作中，一些医疗机构不合理用药、不合理检查的问题依然存在，少数医疗机构开大单、乱检查、开贵药、有意拖长住院时间，一些药品报销后仍高于医药公司的价格，群众对此反映较为强烈。有的地方转诊手续规定过严，强调除急诊外，首诊必须在当地定点卫生院，客观上形成了农村医疗服务市场新的垄断，使农民产生了逆反心理。一些不法药商还会同医院的部分医护人员把一些过期药和被污染的药品收起来销往农村，再加上流向农村的其他假药泛滥，农民在用药方面付出的代价十分惊人。另外，还存在管理人员贪污、挪用资金问题。这些都直接影响到新型农村合作医疗的可持续发展。
3、农民缺乏信任感
首先是农民对政策缺乏信任感。造成农民对政府政策怀疑的主要原因，一是几度沉浮的合作医疗留下的阴影，使农民对新型合作医疗制度能否坚持下去半信半疑；二是一些地方政府把推行合作医疗制度作为“形象工程”“政绩工程”，从而把主要精力和工作重心放在“收费”和完成“参保率”等指标任务上；三是“多龙治水”的管理局面，影响农民对政府政令统一性的信任。
其次是农民对地方干部缺乏信任感。造成农民对当地干部信任度低的主要原因，一是干部对农民的承诺长期不能兑现，形成的不宽松的干群关系；二是一些干部在推行合作医疗制度时工作方法过于简单甚至粗暴，诱发农民的对立情绪；三是个别干部的不廉洁甚至腐败行为败坏了基层干部的群体形象；四是干部和群众在费用报销等卫生资源利用上不公平，引起农民心理不平衡。 4、医疗服务需求方的“逆选择”
新型农村合作医疗与一般保险项目的重要区别在于，一般保险项目只涉及保险方和被保险方两个主体，而新型农村合作医疗还有重要的第三方主体――医疗供方。由于信息不对称及医疗服务技术性强的特征影响，农民享受医疗服务的质量和数量在很大程度上都由医疗供方决定，这就使得医疗供方容易产生“道德风险”。这种“道德风险”主要表现为，第一，高危人群愿意参加合作医疗，健康人群却不愿参加。尤其是改革开放以后，农村青壮年劳动力大量流动，国家没有政策和法规约束他们参加合作医疗，而他们家庭成员中留在农村的老弱病残者居多，具有较高的患病率和住院率，这部分人参保的比率较大，其结果在整体上增加了合作医疗的风险性。第二，在对到县域外就诊的参保农民普遍缺少有效费用控制办法的情况下，常常出现“小病大养，无病骗保”现象。
在改革开放以前的合作医疗制度中，虽然规定农民也是自愿参加，但鉴于当时强大的行政动员力量和以人民公社为基础的体制，事实上具有强制性，因此大多数农民都得到了保障；在80年代中后期以来恢复和重建合作医疗制度的努力中，仍然规定农民可以自愿参加，但是自愿参加意向特别低，最终导致重建努力的失败。在当前行政强制力弱化的条件下，农民有了较大的选择权，其结果是要么不参加，要么退保。如果低风险保户（年轻和健康的人）首先退保，那么合作医疗经费就将开始亏损，接下来就可能需要提高筹资标准。这会进一步促使低风险保户退保，这样保险计划开始逐步萎缩，最终瓦解，这就是所谓的“逆向选择”。由于存在逆向选择问题，自愿性保险制度几乎都难以持久。国际的经验表明：逆向选择会迅速破坏并最终导致一个建立在完全自愿基础上的保险计划的解体。
5、法制建设滞后
目前，由于没有专门的法律对合作医疗制度的运行进行规范，使农村许多地方的合作医疗制度推行带有明显的“人治”色彩，很容易随着当地领导的主观需要而变化。同时，在国家没有立法的情况下，出台的地方性规定和政策对政府和受保人都不具有硬性约束力，在实践中缺乏权威性，随意性大，合作医疗容易出现大起大落。另外，新型农村合作医疗实施过程中，农民、医疗机构和政府三方之间无法建立契约（合同）关系，当农民权益受到侵害时，申诉无门，也影响了农民参加的积极性。
6、以大病为主的医疗补偿政策值得再推敲
首先，以大病为主的保障容易诱发逆向选择，不利于建立稳定的筹资机制。由于重大疾病和住院医疗服务发生机率较小，会降低参保者的预期收益，健康人常常低估参保的重要性，而高危人群却非常愿意参加。这种逆向选择，即“选择性加入”和“选择性退出”可能威胁新型农村合作医疗筹资的可持续性。
其次，现行筹资水平难以为农村居民提供有效的医疗保障。2003年农村人均医疗保健支出为115元，但合作医疗的筹资总水平才人均30元，用每人每年30元的合作医疗基金还远远不能解决农村居民因病致贫、因病返贫的问题，保障不足最终可能会使新型农村合作医疗成为鸡肋。即使是针对大病救助，在目前的安排下，共付部分仍然很高（共付比例在多数地区达到30～50%），这就限制了这种保险对贫困家庭的用处，因为在很多情况下他们仍然无力支付看病共付的费用。
再次，保障目标定位为保大病，事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任，也不可能获得良好的投入绩效。在农村的现实生活中，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病。许多农村居民的大病，也是因为小病无钱治而发展成大病的。从卫生投入绩效看，对大病的干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的及时干预。
此外，大病为主的保障方式导致“小病大医”的道德风险。应该说，大病补偿模式和全部补偿模式（包括门诊补偿）的焦点是如何更有效地使用合作医疗基金的问题。主要补偿大病的模式更有利于克服得大病的农户的医疗风险，但是受益面偏窄，影响农民新型农村合作医疗的长期积极性；扩大到门诊补偿可以扩大新型农村合作医疗农民的受益面和积极性，却导致相当比例的资金分散，势必会降低住院费用的补偿水平，从而使通过新型农村合作医疗提高农民抗风险能力的效果大大减低。这是在资金有限情况下的“两难”处境。
7、筹资困难和运行管理费用过高
首先，合作医疗筹资困难、筹资成本高。每年的新型农村合作医疗筹资都需要工作人员挨家挨户的筹资，筹资成本相当高。基层卫生干部在合作医疗发动之初，为了达到上级规定的参合率，费尽了周折，在一些试点地区，合作医疗参合率达标甚至是一个一个谈出来的。这种现状直接制约着农村合作医疗的较快推广铺开。其次，合作医疗管理成本高，相关费用开支难以有效落实。新型农村合作医疗制度缺乏组织能力和管理成本上的分析。以县为单位集中审核、报销费用，表面看来，统筹层次已经很低了。但实际情况却是，绝大部分县都有数十万甚至上百万的人口，且农村居民居住相当分散。合作医疗经办机构面对千家万户，健康状况差异很大且记录有限，县政府在组织管理能力上凸显窘迫，管理成本之高难以负荷【15】。
8、难以照顾到流动人口
当前我国每年都有一亿左右的农村流动人口，越来越多的农村人口流入城市。从农村来到城市的移民正处一个医疗保险的真空地带――由于没有正式户口，他们没有资格参加城市医疗保险，而新型农村合作医疗很可能会要求他们返回原住地去看病，或者如果他们在务工城市看病，那他们就得承担合作医疗只报销部分医疗费用的风险。从长远的角度来考虑，随着城乡差别的进一步弱化，将中国所有居民纳入一个统一的全民保险体系可能更合理，正如其它国家，如包括菲律宾、泰国和越南，已经实现或正在进行的那样【16―18】。
当然，任何一项政策都不可能十全十美，都存在这样那样的缺陷或面临很多挑战。指出问题总是相对容易的，更多的挑战来自于如何解决这些问题，进而不断完善政策，但毕竟这是问题解决的第一步。
三、新型农村合作医疗制度的改革对策
（一）提高认识
建立新型农村合作医疗制度是新形势下党中央、国务院为切实解决农业、农村、农民问题统筹城乡区域经济社会协调发展的重大举措，对于提高农民健康保障水平，促进农村社会经济协调发展，全面实现“两个率先”具有重要的意义。一是要充分认识建立新型农村合作医疗制度的艰巨性和复杂性。实施新型农村合作医疗的工程量大，涉及面广，实施新型农村合作制度应因地制宜、因村制宜，可采取不同的模式，以满足不同发展程度的行政村合作对医疗保障需求。二是正确认识新型农村合作医疗制度的性质。新型农村合作医疗制度增加了政府筹资责任，突破了原有村级社区限制，提高了社会化程度，从某种意义上讲，是原有社区型医疗保障与社会医疗制度之间的过渡形式，是农村社会医疗保障制度的初级形式，是建立农村合作医疗保险制度的发展方向。 （二）做好宣传动员工作
宣传动员工作是做好新型农村合作医疗工作的前提和基础，宣传动员工作做得好，就能够有效调动农民群众的新型农村合作医疗积极性，使更多的农民群众参加。要从经常性的宣传发动入手，利用报纸、广播、电视、网络、宣传单等手段，加强对新型农村合作医疗重要意义的宣传；让群众真正理解这是一项保障农民身体健康、促进城乡协调发展、防止因病致贫和返贫、造福广大农民群众的民心工程；强化基层业务管理人员、新型农村合作医疗农民的培训和宣传发动工作，开展农民健康和保险知识的培训学习，提高农民的健康保健意识和互助共济意识，扩大新型农村合作医疗的知情广度和参与深度，增强农村基层干部群众参加新型农村合作医疗的积极性和主动性。在宣传动员工作中要把握好“四个要点”：一是坚持农民自愿参加的原则。农民自愿新型农村合作医疗是新型农村合作医疗目前必须坚持的，宣传动员不能搞强迫命令，一定不能出现违背农民意愿的垫资等行为。二是宣传形式要多样。要通过农民群众喜闻乐见的形式讲清新型农村合作医疗的参加办法、权利和义务、经费的筹集、使用和补偿等实际问题，解除农民的疑虑和担心。特别要通过已获得补偿典型事例的宣传，使农民群众切实感受到参加新型农村合作医疗的好处。三是宣传内容要真实客观。要实事求是地向新型农村合作医疗农民讲清楚有关政策，要把政策交给群众，有的基层干部对政策不是太熟悉，工作方法又简单粗放，急于求成，为片面追求参合率向农民夸海口、乱许诺，误导农民，结果不但没有收到好的宣传效果，反而使农民群众对新型农村合作医疗产生不信任感。四是宣传要持之以恒。宣传动员工作是贯穿新型农村合作医疗制度建设始终的工作，一部分地方存在前紧后松的现象，筹资阶段抓得紧锣密鼓，后面就放松，结果新型农村合作医疗农民往往在补偿时因得不到较清楚的政策解释而对新型农村合作医疗工作产生疑虑。
（三）规避运行中的道德风险
新型农村合作医疗制度在运行的过程中，基金管理和监督控制的不规范，会给管理者违规操作以可乘之机，造成乡镇合作医疗管理人员套取家庭或个人账户资金，贪污挪用农民医药费；医疗机构管理人员唆使医务人员不合理用药、违规用药，做不必要检查和忽视常规检查；乱收费，包括分解收费项目，擅自增加收费标准；不坚持出入院标准，医患串通将门诊病人伪造成住院病人，或将自费检查项目、药品，伪造成可报销项目、药品；参合农民出租合作医疗证；医务人员利用工作之便多开药，虚报医疗费用金额等，从而给基金运行造成严重支付风险等等。
要克服这些问题，必须对第三方缴费和保险金的预付制进行合理安排。此外，应降低药品价格，规范医疗行为。开展药品招标采购，严格控制药品加成率。对于部分临床用药量较大的药品，可尝试由医疗卫生机构与厂家直接联系进药，减少中间环节。同时，鼓励群众和社会对药品价格的监督。县（市、区）有关部门要组成监督委员会，每季度对医院药品价格进行监督检查。
（四）探索稳定的筹资机制
筹资是新型农村合作医疗制度运行的起点。筹资机制首先要解决筹资量的问题。中央财政应当加大对贫困地区参加合作医疗农民的补助标准，地方政府应充分发挥在筹资过程中的政治热情，同时还要积极开发其他社会资源、拓宽筹资渠道。农民的医疗保障需求是不断增长的，医疗费用的总体变化趋势也是上涨的，即使对参加新型农村合作医疗农民的医疗补偿水平不变，所需要的合作医疗基金也必须相应扩大。而要提高补偿水平，就更需要筹资水平相应提高。为此，建立富有弹性的合作医疗筹资机制是保障新型农村合作医疗制度持续稳定运行的根本性保证。可考虑，在筹资机制上，以农民收入的一定比例来确定筹资标准（以县为基本单位），这样可以大大增加筹资机制的弹性。特别是在农民收入水平还不稳定的情况下，建立弹性的筹资机制更显必要。建议建立三项制度：政府筹资水平随财政收入增长而增加的制度；地方政府承担合作医疗管理经费的保证制度；政府资金及时、足额到位的保证制度。中央财政应加大对贫困县以及贫困地市的财政转移支付力度，以缓解贫困市、县的财政压力，保证新型农村合作医疗的持续发展。
（五）建立合理的补偿机制
在建立新型农村合作医疗制度工作中，要坚持“以收定支，量入为出，逐步调整，保障适度”的原则，坚持以解决农民大额医疗费用负担为主、兼顾受益面的原则，在维护实施方案相对稳定的前提下，通过科学设计，适时调整和优化补助方案，使补助方案更趋合理，推进新型农村合作医疗工作健康持续发展。
新型农村医疗合作制度补偿机制的建立依赖于下面几组矛盾的科学解决：保障农民大病与小病的矛盾（或者说门诊与住院的矛盾）；保障面与享受水平之间的矛盾；保障需求与有限资金的矛盾。为此，一是要适当扩增用药范围，尽可能地让农民更多地享受补偿政策的好处。二是兼顾大病住院与门诊、体检相结合，完善为参加新型农村合作医疗农民开展免费健康体检制度，使参加了新型农村合作医疗但没有领取过住院补偿的农民也能受益。三是建立科学、严密合理的结算补偿机制，规范合作医疗的结算补偿过程，在保证新型农村合作医疗基金不出险的情况下，尽量提高补偿比例，让农民真正从新型农村合作医疗制度中受益。
（六）完善医疗救助制度
中国实施的扶贫计划，侧重于经济上的扶贫。应当把经济扶贫与卫生扶贫合理结合起来，通过中央政府及发达地区的支持，首先解决贫困地区的卫生设施建设与“缺医少药”问题，并且在国家扶贫专款及有关扶持资金中划出一部分，专门解决贫困地区的医疗扶贫问题。对于区域内、地区内的农村贫困人口，要实施医疗救助计划。医疗救助计划是医疗保障制度的一个组成部分，医疗保障又是整个社会保障体系的重要内容。应当把卫生扶贫纳入社会保障尤其是社会救助体系，把医疗救助计划与整个社会保障体系有机结合起来，如借助农村最低生活保障制度的标准，确定实施医疗救助的对象范围。这样既可以真正使贫困者得到救助，又方便可行，减少组织成本。
要简化农民报销程序，方便农民就诊。建议推行“一卡通”就诊制度，即参加新型农村合作医疗制度的农民，可持合作医疗证（卡），在全县（市、区）范围内自主选择定点医院；在县（市、区）及县级以下医疗机构就诊，可先由定点医疗机构初审并垫付规定费用，再由定点医疗机构定期到县（市、区）或乡（镇）合作医疗经办机构审核核销，再由本县（市、区）新型农村合作医疗机构按相关规定及时转诊手续报销费用。参加合作医疗的农民外出误工患病住院，出院后有相关证明，本地合作医疗经办机构应按规定予以报销补偿。 （七）明确政府主体责任
合作医疗是对医疗服务市场的一种干预，不可能完全依靠自发的力量运行，必须得到政府的支持。政府的支持是任何类型的医疗保障制度和社会保障制度能够正常运行的基本条件，也是社会公共产品提供的一个共同特征。政府在建立农民医疗保障制度中的主导作用主要表现在：政治动员、政策引导、财政补贴、组织管理、制度调整，其中政治动员、财政补贴、组织管理是最根本的。要将新型农村合作医疗这一民心工程办好，目前处在起步阶段，应充分保证政府的介入力量和程度，以确保政府为民办实事的诚心。各级财政要安排专项资金对新型农村合作医疗给予支持。各级财政在增收节支的同时，切实调整财政支出结构，确保所应负担的新型农村合作医疗资金、专项资金，及时足额到位。同时，尽快建立健全新型农村合作医疗机构，明确人员编制及经费。
（八）加强监管
一是实行有效的管理制度。要重视初始制度的设计和论证。新型农村合作医疗制度是农村的医疗保障制度，是农村社会保障制度的重要组成部分，是关系到收入分配和宏观调控的大问题，严格论证和设计是必经步骤。新型合作医疗试点取得一定成果后，要以法律法规的形式使其成为正式制度，保证其稳定性。要规范新型农村合作医疗的运作制度，提高制度效率。可通过医疗费用支付制度、补贴医生劳务支出等方式，将医生收入与药品数量脱钩。实行起付线基础上的医疗费用共付制，可抑制消费者的道德风险，控制卫生总费用水平。要实现新型农村合作医疗制度的系统管理。此外，还可引导农民通过恰当的方式，行使对新型农村合作医疗的监督权。
二是加强农村药品供应和监督网络建设，规范供应渠道，强化质量监管，严厉打击非法经营活动，确保农民用药安全有效。只有做到这些才能保障新型农村合作医疗体制的功能得到有效发挥。有效率的监管不仅可以减少腐败，而且可以更好地让新型农村合作医疗制度造福百姓。监督主体不仅包括政府，更重要的是还应包括参加新型农村合作医疗的农民。因为参加新型农村合作医疗的农民是基金的最终使用者和受益者。建议成立由相关政府部门和参加新型农村合作医疗的农民代表共同组成的农村合作医疗监督委员会，定期检查、监督农村合作医疗基金使用和管理情况。定期向社会公布农村合作医疗基金的具体收支和使用情况，保证参加新型农村合作医疗的农民、政府等相关利益主体的参与、知情和监管的权利。
（九）积极引导与适度强制结合
第一，顺应农村社会“他律性”制约机制变化，大力加强法制观念教育，增加农民依法参加社会保障事务和依法维权能力。第二，顺应农村社会“自律性”制约机制变化，加强健康道德教育，树立现代健康观念，增强健康风险投资意识，使农民由“要我参加合作医疗”向“我要参加合作医疗”转变。第三，对于个别参保对象过度利用合作医疗资源问题，可参照城镇职工医疗保险的成功做法，采取规定起付线、封顶线和报销比例的办法，运用风险分摊机制予以遏制。第四，新型合作医疗制度具有社会保险的某些特征，应辅之必要的行政手段，实施适度强制。
（十）进一步改善农村医疗机构基础条件
一是调整优化农村卫生资源。要加强农村医疗卫生基础设施建设，巩固和健全县（区）、镇（街道）、村级医疗卫生服务体系和网络。要重点加强乡镇卫生院建设，每个镇（街道）要保留一所公立卫生院，每个村至少有一个村级卫生室（不包括个体诊所）。加快农村卫生体制改革，打破部门和所有制界限，引进竞争机制，综合利用医疗卫生资源。发挥市场机制作用，动员和鼓励社会力量参与兴办农村医疗卫生事业。
二是增加农村卫生投入。加大卫生支农力度是吸引农民参加合作医疗的有效途径。目前大部分乡镇卫生院医疗设备投入不足，药品周转资金短缺，加上各种原因造成的卫生员素质偏低，无法对病人及时做出正确的诊断，难以满足群众的需要。引导农村村级卫生服务机构，向社区卫生服务中心方向转变。大力加强农村社区卫生服务站建设，合理调整农村社区卫生服务网络体系，强化管理，使农村社区卫生医疗服务站的基础条件、管理水平和服务功能有新格局，为新型农村合作医疗提供有效的载体和平台。
三是加强对医务人员的培训，提高服务质量。调查资料显示，农民生病首选乡（镇）、村医院（卫生室）的80%，主要原因是“距离近，便捷”。因此，要切实加强农村基层医疗卫生队伍建设，培养农村需要的医护人员，鼓励优秀的医学院校毕业生到农村卫生院工作，提高现有医务人员的业务技能，特别是要加强市、县（区）、乡（镇）、村卫生机构纵向业务合作，不断提高乡（镇）、村卫生机构的医疗服务能力和水平，让更多村民能就近就诊医治，既降低了医疗成本，又能保证及时就医，努力做到让农民“小病不出村，大病不出乡（镇），疑难重病不出县（区）”，从而减少农民群众医疗费用负担。
（十一）加强经办机构能力建设
在理论层面上，一是要明确监管主体和监管对象，建立有效的地方监督链。二是建立健全监管制度，建立有效的激励与约束机制。三是要增大被监管者的违规成本，保证各项制度能够有效实施。四是发挥农民参与监管的作用，同时，可采取多种监管形式，除公示、举报外，还可采用不定期抽查，聘请农民作为监察员和信息员等方法。
在实际操作层面上，强化医疗监管需要定点医疗机构和经办机构双方的共同努力。一方面，医疗机构必须努力增强服务功能，优化就医环境、简化就医、报账手续，不断提高服务质量。要严把基金审核关。实行谁主管谁审批谁负责，责任分解，层层把关，层层落实。实行“六查”制度：一查病人，核实是否人、证相符；二查病情，核实是否符合补偿规定；三查病历，核实医嘱执行是否真实；四查处方，核实用药是否符合要求；五查清单，核实各项收费是否符合标准。要进一步加强对定点医疗机构的监管力度，对违规行为的医院、医生进行公开曝光，让医疗机构自觉置身于广大农民的监督之下。各级定点医疗机构必须把每月的门诊人数、门诊费用、次均门诊费用和住院人数、住院费用、次均住院费用进行公布。自觉接受社会和舆论的监督。对少部分医疗费用呈明显上升的单位，组织新型农村合作医疗管理委员会、监督委员会成员现场督查，由单位负责人公开说明情况。 （十二）从法律上保证农村合作医疗制度的实施【19】
任何制度的实行都必须要有法律的保障。要想建立连续性、稳定性和可操作性的筹资机制，政府资助、引导是前提。政府的财力投入没有法律法规保障，无连续性，容易形成“长官意志”；没有管理机构、编制保障，会因领导人事更换导致快起快落，严重影响工作的计划性与连续性。所以，新型农村合作医疗必须纳入法制管理轨道。目前，除《国务院关于建立新型农村合作医疗制度的指导意见》外，具体指导基层实践的法律法规还没有颁布。国家应制定统一的农村合作医疗法规，以规定农村合作医疗的实施办法，规定合作医疗保险组织、村级合作医疗站的组建方法及其职能，规定参加合作医疗各方的权利和义务，规定医疗站医生的选拔方法及职责等。应明确以下法律关系：政府行为的法律责任；资金筹集的法律责任；医疗服务提供及相关部门的法律责任；保障对象的法律责任、权益及义务；执法监督与奖惩等。各省区应在新型农村合作医疗的基础上，制定具体的适合本地特点的实施办法。通过立法建设，规范政府行为和其应承担的责任，推进新型农村合作医疗制度规范运作、持续发展。
社会保险法应尽快出台，把农村的合作医疗制度建设纳入到社会保险的法制化轨道。目前正在起草的《社会保险法》等有关法律，将促进我国社会保险制度的健康发展。作为一项全国性的法律，《社会保险法》不能仅仅面向城镇居民，把广大农民排斥在外，而是必须从法律上确认农村社会保障在农村经济和社会发展中的地位和作用，明确社会转型期农村社会保障的性质、对象、内容和标准。规范农村社会保障执行者的职责和参保者的权利和义务，是我国改革农村社会保障制度、建立健全保障体系、维护农村社会稳定的当务之急。
总之，随着新型农村合作医疗制度的不断推进，农民群众对参加新型农村合作医疗的信心逐渐增强，广大农民群众的卫生保健意识和健康风险意识明显增强，互助共济意识和民主参与监督意识得到了培育和提高。目前，推进和完善新型农村合作医疗制度的重点：一是探索建立稳定的筹资机制；进一步规范、完善财政补助资金拨付办法，确保中央财政和地方财政的补助资金及时足额拨付到新型农村合作医疗基金账户。二是形成科学规范的补偿方案；统筹补偿方案是新型农村合作医疗制度的核心，要在保证基金安全的前提下，逐步扩大受益面，提高受益水平。三是加强医疗服务和医药费用的监管；切实加强农村医疗机构内部管理，建立健全疾病检查、治疗、用药等方面的规范、制度及行之有效的自律机制，同时，有效开展农村卫生机构及其服务行为的外部监管，对定点医疗机构实行动态管理。四是加强经办机构能力建设；本着精简、高效的原则，加强对经办机构的建设和管理，做到有人办事、有钱办事，提高新型农村合作医疗的管理能力。五是加强基金运行管理；要健全基金管理制度，形成有效的监管措施。同时，发挥政府各职能部门、社会各界和农民的监督作用，确保基金安全。
结 语
新型农村合作医疗制度是我国政府在农村实施公共卫生职能和提供最基本医疗保健服务的主要制度安排，能否走出传统合作医疗“起步――发展――衰落”的循环周期，并非完全取决于农民的认可与参与，而是在很大程度上取决于政府（尤其是地方政府）的决心、支持的力度以及政策的导向。作为一个庞大的系统工程、民心工程，我们的政府必须以高度负责的精神，切实履行职责，真正让农民健康得到应有的保障。政府应当把解决农村的社会保障和稳定问题作为工作的重点，通过财政、税收、金融政策和分配政策对卫生资源进行总量和结构调节，加大对农村卫生事业发展的投入。各级政府要充分认识到，完善新型农村合作医疗制度是新时期农村卫生工作的主要内容，也是实践三个代表”重要思想的具体体现，对加快推进统筹城乡发展步伐，提高农民健康水平，维护农村社会稳定，具有重大的实践意义。
限于现有条件，文中还有一些有待深入研究之处。例如：城镇基本医疗保险如何与新型农村合作医疗进行衔接？新型合作医疗制度的模式设计是否科学？新型农村合作医疗中究竟是“保大病”还是“保小病”？在本文中采取的某些折衷方式，也有待进一步分析研究。文中还有一些需要从理论和实践结合上加深研究，如对建立健全农村社会保障体系的基础理论等的研究尚需进一步探讨。
致谢：本论文得到安徽省委党校张彪老师的帮助和指导，特此致谢！
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