经电子支气管镜氩等离子体凝固联合高频电刀治疗气道狭窄的临床疗效分析
恶性肿瘤引起的气道狭窄是常见的呼吸科危重症之一，大多数患者为肿瘤晚期且体质状况差[1]，失去外科手术的治疗机会或放化疗无法继续，从而导致气道狭窄恶化，患者表现为严重气促、呼吸困难等不良症状[2]，随着病情的加重可致患者窒息死亡。研究证实[3]，经支气管镜介入治疗可有效且迅速缓解恶性气道狭窄患者严重气促、呼吸困难等临床症状。近年来治疗气管、支气管恶性狭窄较为热门的介入技术有APC、气管支架置入术、高频电刀及冷冻[4]，目前国内外关于APC、高频电刀单一治疗气管、支气管恶性狭窄的成功报道较多，但关于两者联合治疗的效果尚缺乏肯定研究。笔者就此展开报道，旨在为临床提供参考。
1 資料与方法
1.1 一般资料
研究对象选择2015年6月～2017年6月我院收治的气管、支气管恶性狭窄患者64例。纳入标准[5]：①无法行外科手术或失去手术治疗机会的重度气道狭窄患者;②均自愿接受本研究并签署知情同意书。排除标准：①合并严重肺结核、慢阻肺及哮喘等肺部疾病患者;②心脏病、肝肾功能不全等重大疾病史无法接受气管镜治疗者;③肿瘤终末期伴有多器官恶病质、功能障碍者且生存期不足3个月。采用随机数字表法将所有患者分为对照组和观察组，每组各32例。其中对照组患者年龄45～80岁，平均（60.5±4.2）岁;男18例，女14例;肿瘤类型：鳞癌15例，食管癌2例，腺癌7例，腺样囊性癌3例，类癌5例。观察组患者年龄44～78岁，平均（59.3±4.6）岁;男17例，女15例;肿瘤类型：鳞癌14例，食管癌3例，腺癌7例，腺样囊性癌2例，类癌6例。两组患者基本资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准。
1.2 方法
对照组患者给予高频电刀治疗，观察组患者给予APC+高频电刀治疗。
术前准备：术前所有患者均行胸部CT检查，根据检查结果必要时可行薄层CT或胸部CT增强检查，对支气管病变周围及走行情况进行了解。告知患者术前禁食8 h以上，术前静脉注射阿托品针0.3 mg，继之予琥珀胆碱针1～1.5 mg/kg、丙泊酚针1.5～2 μg/kg、瑞芬太尼针20～40 μg静脉注射诱导麻醉，插入4-5号喉罩，经三通连接管接麻醉机（Drager fabius tiro型麻醉机，参数：VT 10 mL/kg，f 12 bpm，FiO2 100%），予琥珀胆碱针5～10 mg/（kg·h）、丙泊酚针2～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼针5～10 μg/（kg·h）微泵注射维持麻醉。
患者平躺仰卧，右侧小腿贴电极片，采用正确方法连接高频电刀治疗仪及APC。APC治疗：仪器选用德国爱尔博公司VIO 200 S电外科工作站和APC专用导管，采用支气管镜（奥林巴斯BF-1T260或BF-260型支气管镜）活检孔将APC喷管伸出，喷管前端伸出位于支气管镜先端部至病灶上0.5 cm左右的位置进行治疗，1～2 s/次。气流速度0.3～2.0 L/min，35～40 W，输出功率1～3 s/次，病灶表面经APC治疗后可见泛白、泛黄甚至焦化，应及时将坏死组织清除后再继续APC治疗。高频电刀治疗：仪器选用德国爱尔博公司VIO 200 S电外科工作站及上海埃尔顿医疗器械有限公司（Alton）生产的针形切开刀、球形止血器和圈套器。采用活检孔将电凝探头或圈套器插入气道，圈套器黑色标志伸出位于支气管镜前端的过程中将电切电凝电源打开，电切时在肿瘤基底部将圈套环绕1圈并拉紧收缩圈套器，通电0.5～1.0 s即可将肿瘤切除。生理盐水间断使用以保持视野清晰，电凝深度小于3 mm/次，且低于20 min。
1.3 观察指标
①比较两组临床疗效;②比较两组治疗前后气促指数、肺功能FEV1;③比较两组治疗前后病灶气道直径、气道横截面积;④比较两组治疗前后生活质量评分。
1.4 疗效标准及检测方法
①疗效判定[6]：治愈：腔内病灶基本消失，功能恢复正常;好转：狭窄管腔超过50%重新开放，患者症状有所改善，功能基本维持正常;无效：病灶无消失，气道狭窄无改善。临床治疗总有效率=治愈+好转。②参考美国胸科协会制定的气促评级标准[7]：正常为0级，快步走可见气促为1级，平常速度步行可见气促为2级，平常速度步行可见气促且需要停止步行为3级，轻度活动可见气促为4级。③生活质量评估采用QOL量表[8]，包含自身对癌症的认识、对治疗的态度、日常生活、治疗的副作用等11个维度，评分越高生活质量越好。
测量方法：采用支气管镜下标尺联合胸部CT影像测定气道直径及横截面积。
1.5 统计学方法
采用SPSS 22.0软件处理数据，其中计量资料以均数±标准差（x±s）表示，行t检验，计数资料以率[n（%）]表示，行χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较
对照组和观察组总有效率分别为71.88%和93.75%，观察组的总有效率显著高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组治疗前后气促指数、肺功能FEV1比较
治疗前两组气促指数、肺功能FEV1差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组气促指数均较治疗前有所下降，肺功能FEV1较治疗前有所上升，且观察组气促指数显著低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），肺功能FEV1显著高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。 2.3 两组治疗前后气道直径、气道横截面積比较
治疗前两组气道直径、气道横截面积差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组气道直径、气道横截面积均较治疗前有所上升，且观察组气道直径、气道横截面积显著高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4两组治疗前后生活质量评分比较
治疗前两组生活质量评分差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组生活质量评分均较治疗前有所上升，且观察组生活质量评分显著高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表4。
2.5 随访及两组并发症发生情况比较
所有患者均获6个月的随访时间，患者均出现程度不等的分泌物潴留、痰中带血、刺激性干咳等并发症。随访期间，对照组出现分泌物潴留6例，痰中带血5例，刺激性干咳5例，2例因出现大量咯血窒息死亡;观察组出现分泌物潴留1例，痰中带血2例，刺激性干咳2例。观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
气道狭窄的病因复杂多样，近年来随着肿瘤患者不断增多，由食管癌、肺癌、气管癌等恶性肿瘤引致气道狭窄已成为常见的呼吸科危重症之一。大多数气管、支气管狭窄是由气道外压、气道内异物及气道壁病变引起的[9-10]，患者表现为呼吸困难、气促等不良症状，严重影响患者的呼吸功能，随着病情加重患者可出现肺不张等危急重症，进而导致呼吸衰竭及窒息死亡等结局，存活患者多伴有脑部缺氧后遗症[11]，对患者生活质量产生不良影响。既往手术治疗技术要求高、创伤大且术后并发症多，在目前阶段难以在临床进行采用。随着微创治疗手段的兴起，肺脏介入目前已在呼吸内科疾病诊断及治疗中广泛应用，对于气道阻塞患者，目前微创治疗手段包括经支气管镜介入下气道扩张、支气管支架置入、激光切除、高频电刀及氩等离子体凝固术等[12]。对于气道扩张及支气管支架置入术，目前研究显示[13]，前者术后复发率较高，但治疗过程相对安全，术后并发症少，对于后者而言，由于置入支气管支架，对气道表面组织具有一定损伤作用，增加局部气道炎性反应，但术后能迅速改善症状，对于肿瘤晚期患者而言，可作为姑息治疗的一种手段。由于大多数患者存在可切除病灶，因此主张手术解除狭窄部位压迫性组织[14]，进而获得较好的近远期疗效。
目前，对于气道狭窄的治疗，以经支气管镜下高频电刀切除术是目前临床较为常用手段之一，该方法能够迅速缓解患者临床症状，改善患者近期生活质量[15]，目前已被临床作为解除气道狭窄的首选方法。随着应用的不断增多，有学者指出[16]，由于该方法术中能量本身较大，且能量传递方式为热传导，对周围气管组织难免产生损伤，患者治疗后出现气管穿孔的报道也逐渐增多，此外治疗过程中由于灼烧产生的烟雾对手术视野影响较大，甚至出现损伤支气管镜头的情况。因此寻找更为优化的治疗手段是目前呼吸内科医生研究的一大热点。氩等离子体凝固术是近年一种新型技术，该技术基本原理是采用高频电流电离稀有气体氩气，氩气吸收电子后变为氩离子，通过机器中单极技术使得氩离子集中于病灶表面1个点上[17-18]，随着离子的增多，能量聚集加剧，进而可使得病灶组织局部发生高温变性、凝固，达到组织止血、失活等治疗目的。K？覦z？覦lg？觟z D等[19]报道，对恶性气道狭窄患者采用氩等离子凝固术治疗后，患者气道横截面积显著高于激光切除组，同时术中出血量显著低于激光切除组。此外，氩离子除轴向直线导流外，还可作放射状及侧向导流，使病灶整体获得能量较为均匀，对角落部位病灶清除效果更佳。Sun JY等[20]指出，APC较高频电刀对手术视野影响较小，不直接与病灶相接触，不会发生探头堵死等情况，且凝固深度具有显著自限性，对除病灶的正常组织影响小，安全性更高。但APC无法将大块凝固病灶切除，对于具有明显梗阻伴气道病变患者而言，APC治疗后会出现局部水肿，考虑可能与凝固组织及坏死物质有关。
在本研究中将APC及高频电刀联合使用，先采用APC进行组织凝固，而后采用高频电刀切除取出，避免直接使用高频电刀引起的大范围炎性反应及组织损伤，且能将APC治疗后坏死组织及时清除，进一步扩大气道直径，同时减少高频电刀使用时间，术中能量较小。目前关于二者联合应用于气道狭窄患者的相关报道较少，本研究结果显示观察组的总有效率显著高于对照组，治疗后观察组气促指数显著低于对照组，肺功能FEV1、气道直径、气道横截面积及生活质量评分显著高于对照组。说明二者联用进一步提高治疗效果，促进肺功能恢复，扩大支气管横截面积，考虑APC联合高频电刀能及时清除坏死组织，避免其脱落进入肺部，同时APC凝固病灶能量小，凝固效果均匀，二者联用取长补短。
综上所述，经电子支气管镜氩等离子体凝固联合高频电刀治疗气道狭窄效果良好，可有效缓解患者气促及呼吸困难等临床症状，提高肺功能，提高生活质量。
