进展期胃癌腹腔镜辅助与开腹胃癌根治术的效果对比及对外周血T细胞亚群的影响
近年来随着人们生活水平的不断提升，胃癌的发病率逐年增加[1]。手术是治疗胃癌的常用方法，以往采取传统的开放式手术，但切口大、出血多，且术后并发症多[2]。对于进展期胃癌患者来说，由于胃部结构复杂，属于腹膜内器官，解剖难度较大，给手术增加了难度。另外，研究显示，手术创伤会引起机体应激反应的发生，机体免疫功能降低。T淋巴细胞亚群包括CD3+、CD4+、CD8+，研究证实，其与机体的免疫功能密切相关[3]。近年来随着微创技术的发展，目前腹腔镜胃癌根治手术以其微创的优势目前广泛应用于早期胃癌的治疗，已经取得了与开腹手术相当的远期疗效，但其对患者外周血T细胞亚群的影响报道不多。本研究旨在探讨进展期胃癌腹腔镜手术治疗的效果，并探讨其对外周血T细胞亚群的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2015年1月～2017年1月在我院手术进行治疗的进展期胃癌患者112例作为研究对象，所有患者均接受根治性胃切除手术，排除姑息手术、胃非上皮肿瘤患者[2]。其中男68例、女44例，年龄42～76岁，平均（51.3±12.7）岁。所有患者采用随机数字表法分组法分为两组，其中腹腔镜组56例，对照组56例，两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 手术方法
对照组：取上腹部正中15～20 cm长左绕脐切口，行开腹胃癌根治术;其中行根治性远端胃癌切除术26例，根治性全胃切除术8例。腹腔镜组：全麻，建立CO2气腹，气腹压力维持在13 mmHg左右，在脐部下缘1 cm的位置置入10 mm Trocar操作穿孔，其余3孔分别在上腹锁骨中线、左右中腹部锁骨中线，主操作孔为左上腹孔;游离大网膜、横肠结以及胃结肠韧带，清除第6组淋巴结;打开胃十二指肠韧带被膜，暴露动脉，结扎血管，清除第5组、12组以及第8组淋巴结;游离十二指肠上部，在距离幽门3 cm的位置使用直线切割器将十二指肠切断，清除第7组、9组、11组淋巴结;沿肝下缘将小网膜清扫至贲门右侧，清除第1组、3组淋巴结;在患者腹部正中行一切口，长4～5 cm，用无菌塑料薄膜将切口保护起来，然后将胃提出腔外，根据手术指南进行行胃大切或胃全切。
1.3 觀察指标
1.3.1 手术观察指标 包括术中出血量、手术时间和术后肛门排气时间、术后住院时间。
1.3.2 外周血T 细胞亚群检测 于术前1 d、术后第3、7天取空腹肘静脉血5 mL，肝素抗凝后-4℃保存。采用美国ebioscience公司的试剂盒及BD公司FACSAriaⅢ流式细胞仪对患者的CD3+、CD4+及CD8+及CD4+/CD8+进行检测。
1.3.2 术后并发症比较 肺部感染、腹腔感染、残胃无力、切口感染、肠梗阻、吻合口漏瘘。
1.4 统计学方法
本研究数据采用SPSS22.0软件进行分析，其中计数资料采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异具有显著性。
2 结果
2.1 两组患者各项手术观察指标比较
腹腔镜组患者的术中出血少、手术时间短、术后肛门排气时间快、术后住院时间短。见表2。
2.2 两组患者术前术后外周血T细胞亚群的变化情况比较
腹腔镜组患者术前CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+检测比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后CD3+、CD4+水平较术前比较显著降低，CD8+水平术前及术后未见明显变化，CD4+/CD8+术后水平较术前明显升高，组间比较，差异具有显著性（P<0.05）。见表3。
2.3 两组并发症比较
腹腔镜组患者术后并发症发生率为5.4%，其中无一例出现腹腔感染、肠梗阻，显著低于对照组，组间比较，差异具有显著性（χ2=6.982，P<0.05）。见表4。肺部感染经抗感染、排痰等治疗后痊愈;吻合口漏，经禁食、肠外营养支持及双套管冲洗吸引等处理后愈合，肠梗阻，予胃肠减压、补液对症支持等治疗后治愈，围手术期无患者死亡。
3 讨论
胃癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率逐年增多[4]。我国约95%的胃癌确诊时已为进展期[5]。手术是治疗胃癌的常用方法，目前，临床对胃癌的治疗主要采取以根治性手术治疗为主的综合治疗，胃癌根治术是延长患者生存期的有效方式，但该手术技术难度大、手术解剖层次多、胃周血管及淋巴结转移途径多、胃肠吻合操作复杂[6]。以往采取传统的开放式手术，但切口大、出血多，且术后并发症多。但临床对进展期胃癌是否可采用腹腔手术治疗一直存在争议[7-9]。自1994年日本学者采用腹腔镜下辅助远端胃癌根治术取得成功以来，腹腔镜早期胃癌根治术在日本和韩国得到蓬勃发展[10]。近年来随着腹腔镜技术的不断发展和完善，其广泛应用于临床。腹腔镜手术具有良好的放大作用，手术视野广，尤其对空间狭小、位置深在的操作如游离胃底和食管下段，清扫第1组和第2组淋巴结更具优势[11-14]。
本研究结果显示，腹腔镜组患者术中出血量少于对照组，术后肛门排气时间及住院时间短于对照组，与谢波等[15]报道的观点是相符的，证明进展期胃癌腹腔镜辅助根治术的效果确切，可以缩短住院时间、减少术中出血量，创伤小、对腹腔内脏器干扰小，故有利于促进患者术后恢复，也充分地肯定了腹腔镜手术对于进展期胃癌的安全性。另外，研究发现，腹腔镜手术在清扫淋巴结时，利用超声刀进入间隙进行清扫，具有整体性和层次性，避免了对肿瘤挤压，减少因肿瘤细胞脱落引起的腹腔种植[16]。 T淋巴细胞亚群是具有多种功能的免疫细胞群体，包括CD3+、CD4+和CD8+T细胞，其中，CD4为辅助性T细胞（Th），CD8为杀伤/抑制性T细胞（Tc/Ts），正常情况下，CD4+/CD8+二者保持一定比例，对于调控免疫反应和维持免疫自稳具有重要作用，但全细胞及其亚群的数目异常或比例倒置，均可导致细胞免疫功能紊乱和免疫失调，CD4/CD8比值更能反映宿主细胞的免疫状态[7]。
外科手术或创伤可引起T淋巴细胞及其亚群发生改变，导致机体免疫功能受到抑制，包括CD3下降及CD4/CD8比值失调，且抑制程度与手术创伤大小有关[17-21]。
本研究结果显示，腹腔镜组患者术后CD3+、CD4+水平较术前比较显著降低，CD8+水平术前及术后未见明显变化，CD4+/CD8+术后水平较术前明显升高（P<0.05），说明腹腔镜手术对细胞免疫功能的抑制程度明显低于开腹手术，更有利于保护机体的免疫功能，可能与腹腔镜手术操作对机体内环境影响小有关。危少华等[22]也证明了上述观点。
综上所述，进展期胃癌腹腔镜辅助与开腹胃癌根治术的效果对比存在显著优势，且利于保护机体的免疫功能，值得广泛推广和应用。
