剖宫产术后再次妊娠阴道试产的影响因素进展研究
剖宫产术后子宫切口愈合形成瘢痕，瘢痕子宫再次妊娠时，分娩风险较高。临床研究发现，在安全模式下，与剖宫产相比，经阴道分娩，对提高母婴健康水平更加有利。因此，剖宫产术后再次妊娠孕妇分娩时，阴道试产有助于降低再次剖宫产率。但在试产过程中，阴道试产是否成功，取决于大量因素的共同作用。为进一步提高分娩的安全性，避免不良分娩结局发生，对阴道试产的影响因素加以分析较为重要，现综述如下。
1 剖宫产后再次妊娠阴道试产的优势
产妇剖宫产术后所形成的瘢痕子宫，易导致子宫下段肌壁薄弱，增加子宫破裂、产后出血等并发症的发生率，对产妇分娩安全性的提高产生较大的阻碍[1]。倪晓田等[2]在研究中指出，剖宫产术属于开腹手术的一种，常见并发症以子宫异常出血、盆腔粘连、切口愈合不良为主。多次剖宫产者，上述并发症的发生率更高。剖宫产术后再次妊娠时，进行阴道试产，能够有效预防盆腔粘连及子宫出血，且可有效避免切口感染等并发症，安全性更高。吴素勤等[3]从经济成本的角度，分析了剖宫产术后再次妊娠阴道试产的优势。指出，与剖宫产相比，阴道试产如能够成功，则产妇的产后出血率也会有下降。产妇的各产程时间也会有所缩短。因此，产妇的住院费用也会明显降低。徐慧等[4]学者研究中，对比了剖宫产术后再次妊娠孕妇不同分娩方式下的不同结局。发现阴道试产者产后出血量比再次剖宫产者更少，对产后康复更加有利。
2 剖宫产术后再次妊娠阴道试产的影响因素及应对策略
2.1 剖宫产术后再次妊娠阴道试产的影响因素
2.1.1 年龄、体重及心理因素 卞政等[5]指出，产妇的年龄是影响剖宫产术后再次妊娠阴道试产成功率的主要因素。年龄小于30岁的产妇成功率更高。随着产妇年龄的升高，阴道试产成功率会随之降低。袁欢[6]的研究表明，孕妇的体重同样会对阴道试产成功率造成影响。在孕妇的体质指数BMI>
25 kg/m2的情况下，阴道试产中转剖宫产的概率会明显升高。屈在卿等[7]选取的剖宫产术后再次妊娠阴道试产孕妇1 770例为样本，观察产妇心理因素对其阴道试产成功率的影响。剖宫产术再次妊娠孕妇，如分娩前存在过于严重的焦虑及抑郁情绪，不仅容易导致阴道试产成功率下降，且容易影响新生儿的健康水平。
2.1.2 产妇既往分娩因素 （1）既往安全的阴道分娩史：马润玫等[8]在研究中，对既往分娩史对剖宫产术后阴道试产结局的影响进行了观察。指出与无阴道分娩史者相比，有既往安全阴道分娩史者，阴道试产成功率更高。該类患者发生子宫破裂风险的概率仅0.2%。（2）剖宫产史：王芬等[9]指出，孕妇剖宫产的次数与其阴道试产成功率有关。剖宫产次数为2次及以上者，阴道试产成功率会明显降低。而产妇阴道试产中转剖宫产率则会达到75%。（3）子宫切口：彭方亮等[10]指出，根据剖宫产子宫切口的不同，产妇阴道试产的成功率亦不同。子宫下段横切口，为剖宫产的常见切口，与子宫T型切口及古典式切口相比，优势显著。（4）再次妊娠间隔时间：彭方亮学者同样指出，再次妊娠间隔时间同样会对阴道试产成功率造成影响。剖宫产子宫切口处瘢痕会随术后时间的延长而不断修复。术后6～12个月切口正处于愈合期间，阴道试产发生子宫破裂的风险较高。一般术后2～3年子宫瘢痕修复最好，此时再次妊娠阴道分娩为宜。
2.1.3 妊娠及胎儿因素 （1）催引产：单丹等[11]指出，与自然临产者相比，催产及引产者子宫破裂率更高，阴道试产成功率更低。该学者选取42例产妇作为样本对有医学指征进行催产或者引产孕妇阴道试产的安全性进行了观察，指出自然临产者子宫破裂率仅为0.4%;催产者，子宫破裂率为0.9%;使用前列腺素药物引产者，子宫破裂率为1.4%。（2）孕周：牟田等[12]指出，孕周超过40周者剖宫产术后再次妊娠阴道试产成功率会显著降低。但不建议临床提前终止妊娠，以防对新生儿的健康造成威胁。（3）胎儿体质量：顾春怡等[13]指出，新生儿体质量>3 500 g者，剖宫产再次妊娠阴道试产者成功率为75%。较体重<3 500 g
者相比成功率较低。提示胎儿体质量过大是增加阴道试产风险的主要因素。除上述因素外，双胎妊娠同样容易导致阴道试产中途转剖宫产。
2.2 剖宫产术后再次妊娠阴道试产的应对策略
2.2.1 提高对孕妇年龄等问题的重视度 李宝香等[14]指出，加强对孕妇年龄、体重及心理因素的重视是提高剖宫产术后再次妊娠阴道试产成功率的主要因素。针对年龄≥35岁者，不建议阴道试产以防增加分娩风险。如需阴道试产者则必须做好紧急剖宫产准备，同时准备好抢救措施，避免患者于分娩过程中发生意外，对母婴分娩造成不良结局。杨方等[15]指出，体重过高，肥胖过于严重，对孕妇阴道试产的安全性会产生较大的负面影响。因此，如孕妇存在上述问题，建议临床加强对试产风险的评估及预防，改善分娩结局。孙光彩等[16]指出，针对由心理状态过于紧张而导致的阴道试产成功率低的问题，临床应嘱助产士加强对产妇心理状态的疏导。如可于产前，由产科医生或者助产士为产妇讲解相关的知识，使产妇能够放松心情，积极配合分娩[17]。在分娩过程中，助产士需积极指导产妇正确呼吸及用力，并严密监测胎心音变化及产妇的生命体征[18]。在缓解产妇负面情绪的基础上，达到缩短各产程时间，提高阴道试产成功率[19-20]。 2.2.2 积极询问孕妇既往分娩情况 考虑孕妇既往分娩对阴道试产成功率造成的影响，临床同样需加强对其既往分娩情况的关注。伍绍文等[21]指出，当产妇入院后，医生需通过问诊，询问产妇是否存在多次剖宫产史，明确其是否存在既往安全的阴道分娩史。针对单次剖宫产史且存在安全阴道分娩史者，建议通过阴道试产的方式分娩[22]。分娩过程中，应时刻做好抢救准备[23]。一旦发现异常及时对其进行处理，提高阴道试产的安全性。张雅娟[24]指出，剖宫产过程中，T型切口与古典式切口患者在再次妊娠时，阴道试产的成功率将显著降低。考虑到这个问题，建议临床首选子宫下段横切口作为主要切口形式，确保再次妊娠时产妇能够顺利地经阴道分娩，提高产妇的满意度，以及改善母婴分娩结局。
2.2.3 充分关注妊娠及胎儿因素 马淑琴等[25]指出，充分关注孕妇的孕周、胎儿体质量，是提高阴道试产安全性的关键。该学者选取122例剖宫产术再次妊娠产妇作为样本，采用高频超声对产妇子宫下段瘢痕厚度及连续性进行检测，并对孕周、胎儿数量等进行了观察研究。发现该组孕妇中，孕周为37～40周者，阴道试产成功率更高。此外，自然临产子宫下段瘢痕厚度≥3 mm且连续性好，胎儿体质量低于3 500 g，以及单胎头位妊娠的孕妇阴道试产成功率可达81.25%。反之，满足“非自然临产”“孕周过高或过低”及“胎儿体质量过大、胎儿数量过多”等条件的产妇，阴道试产成功率仅为47.76%。上述研究成果表明，需要在产妇产前加强对妊娠及胎儿情况的评估，并根据评估结果，选择正确的分娩方式，提高分娩的安全性。杨方等[15]在研究中，同样提出了上述观点，证实了分娩前进行综合评估，在改善剖宫产术后再次妊娠阴道试产产妇分娩结局中的重要性。
综上所述，孕妇的年龄、体重、心理、病史、妊娠及胎儿情况，均属于影响剖宫产术后再次妊娠阴道试产成功率的主要因素。为了改善剖宫产术后再次妊娠阴道试产孕妇的分娩结局，提高阴道分娩率，减少重复剖宫产率，建议剖宫产术后再次妊娠的孕妇，从早孕建卡孕检开始，按时规范孕检，科学饮食控制，控制孕妇及胎儿体重合理增长。孕妇于临产阴道试产前，根据专业产科医生建议，从年龄、体重、心理，并结合孕妇既往分娩情况、妊娠、胎儿及子宫下段瘢痕愈合等情况进行综合评估，选择正确的分娩方式，积极预防各类分娩风险，减少甚至避免母婴不良结局的发生。
