小儿隐匿性阴茎的诊治体会
为1.3～2.7 cm，平均（2.1±0.3）cm;手术完成时，包裹阴茎敷料前测得阴茎长度为2.5～5.5 cm，平均（3.9±0.5）cm;术后阴茎延长1.5～2.8 cm，平均（1.8±0.4）cm。术前术后阴茎长度比较差异有统计学意义（P<0.05）。除1例患儿出现术后局部血肿外，其余未出现明显的术中术后并发症。术后获得随访101例，阴茎外观满意。结论：手术治疗小儿隐匿性阴茎应严格掌握适应证、术中应根据患儿阴茎的具体情况采取个体化的处理方式。
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.03.051 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）03-0-03
Experience in Diagnosis and Treatment of Concealed Penis in Children/LIU Mingxue，LIU Jing.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（3）：-112
【Abstract】 Objective：To explore the diagnosis and surgical treatment of concealed penis in children.Method：A total of 112 concealed penis diagnosed between July 2013 and June 2018 were treated by surgery.The diagnostic methods，surgical methods and therapeutic effects of the disease were analyzed.Result：The incisions of 112 children in this group were all healed in one stage，with an average operative time of （36±5） minutes.The penile length measured before skin incision was 1.3-2.7 cm，with an average of （2.1±0.3） cm.At the end of the operation，the length of the penis measured before wrapping the penis dressing was 2.5-5.5 cm，with an average of （3.9±0.5） cm.And the postoperative penis lengthened by 1.5-2.8 cm，with an average of （1.8±0.4）cm.There was significant difference in penile length before and after operation （P<0.05）.In addition to the local hematoma in one child，no obvious intraoperative and postoperative complications occurred.Postoperative follow-up was performed in 101 cases，with satisfactory penile appearance.Conclusion：The surgical indication of concealed penis in children should be strictly controlled and the individualized surgery should be taken according to the specific situation of the children’s penis.
【Key words】 Concealed Penis; Child; Diagnosis; Surgery
First-author’s address：The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen 361003，China
隱匿性阴茎是一种阴茎外观显露不良的疾病，多见于儿童[1]。该疾病一般表现为阴茎体隐藏于皮下组织深部，包皮及周围组织皱缩，未见阴茎体外露，如将包皮向深部推压，可显露阴茎体。在2013年7月-2018年6月笔者对112例隐匿性阴茎患儿进行了手术治疗，现将这些病例资料进行分析和总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年7月-2018年6月笔者所在医院手术治疗的隐匿性阴茎患儿112例，年龄2～13岁，平均（6.9±0.8）岁。完善术前检查，无明显手术禁忌证，术前征得患儿监护人同意，并签署知情同意书。纳入标准：（1）符合隐匿性阴茎临床表现：阴茎体隐匿于皮下，阴茎外观呈鸟嘴样;（2）阴茎海绵体及尿道海绵体发育正常;（3）将包皮根部皮肤、皮下组织向耻骨联合方向推挤，可使阴茎体外露，但不能翻转包皮显露阴茎头。排除标准：（1）阴茎海绵体及尿道海绵体发育不良;（2）肥胖患儿会阴部脂肪大量堆积，导致阴茎深埋于周围的脂肪组织中，无法正常显露;（3）其他阴茎畸形，如：先天性阴茎扭转、阴茎阴囊融合等。 1.2 治疗方法
患儿全身麻醉后取平卧位，臀部稍垫高，术野采用碘伏常规消毒三遍、铺无菌巾。将包皮根部皮肤、皮下组织向耻骨联合方向推挤，使阴茎体外露，并测量外露阴茎的长度。以两把蚊式血管钳分别夹持包皮口系带侧及对系带侧，向上提拉牵引包皮，在包皮口下约0.2 cm处轻轻含一与包皮口平行的解剖镊，于解剖镊与牵引包皮的血管钳之间环形切除狭窄的包皮口，以免损伤阴茎头。在环形包皮切口的对系带侧向阴茎根部方向纵行切开包皮内外板，如果对系带侧包皮外板过短，纵切该侧包皮内外板不足以扩大包皮口，可增加一小段系带侧包皮内外板的纵切口，以扩大包皮口。外翻包皮，分离包皮粘连，清除包皮垢，显露阴茎头，局部再次碘伏消毒。助手手持纱布包裹阴茎头，将阴茎体向外牵引。视包皮外板长度，距冠状沟0.5～1.5 cm
处以针状电刀环形切开包皮内板。切除环形切口近端多余的包皮内板及肉膜组织，并尽量剔除冠状沟近端的肉膜组织，以不影响包皮血供为度。切除系带侧冗余的包皮内板及包皮系带，一并切除该处肉膜组织，使该处包皮内板形成一倒“V”形缺损区，倒“V”形缺损区的尖端达尿道外口近端约0.2 cm处。切除该处内板的宽度，以无张力对合该缺损区两侧包皮内板后局部平整为度。5-0可吸收线间断对缝倒“V”形缺损区两侧包皮内板，覆盖该处阴茎体，重新成型包皮系带。对于轻中度隐匿性阴茎患儿，纵切对系带侧包皮内外板、解除包皮口狭窄后，阴茎体自然外露，无需行阴茎脱套;对于解除包皮口狭窄后阴茎体显露不满意的重度隐匿性阴茎患儿，须行阴茎脱套，具体操作方法如下：于Buck筋膜浅层分离，切除发育不良的肉膜组织和纤维条素组织，解除对阴茎体的束缚，使阴茎体向外延长。根据患儿包皮外板发育情况，适当修整包皮外板切缘，使包皮外板口径与内板口径相当，外板和内板无张力对合后表面平整、与阴茎体贴附好。5-0可吸收线间断对缝包皮内外板，再次测量阴茎的长度。美皮康适当加压包裹阴茎，外露阴茎头。术后2～3 d拆除阴茎外敷料。
1.3 观察指标
以手术时间、术后阴茎延长的长度为主要观察指标。
1.4 统计学处理
采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组112例患儿切口均一期愈合，平均手术时间为（36±5）min，
术中无重要血管、神经、尿道、阴茎海绵体及尿道海绵体损伤，无感染及皮肤缺血坏死等并发症。术后阴茎头外露，阴茎体显露良好，无阴茎回缩。1例患儿术后出现敷料脱落后切口渗血，形成局部血肿致阴茎体显露不良，无法再次包裹阴茎，予留置尿管、抗生素预防感染、应用止血药物，两周后血肿机化吸收，拔除尿管后阴茎体显露满意，排尿正常。
手术开始后，切皮前测得阴茎长度为1.3～2.7 cm，平均（2.1±0.3）cm;手术完成时，包裹阴茎敷料前测得阴茎长度为2.5～5.5 cm，平均（3.9±0.5）cm;术后阴茎延长1.5～2.8 cm，平均（1.8±0.4）cm。术前术后阴茎长度比较差异有统计学意义（P<0.05）。术后获得随访101例，随访2～36个月，阴茎外观满意，类似于包皮环切术后的阴茎外观。
3 讨论
迄今为止，对隐匿性阴茎的命名比较混乱，有多种称呼，如concealed penis（隐匿性阴茎）[2-4]、buried penis（埋藏阴茎）[5-6]、trapped penis（束缚阴茎）[7]、inconspicuous penis（未显露阴茎）[8]、hidden penis（隐藏阴茎）等[9]，分类也无统一的标准，由于缺乏大范围的流行病學调查，其真实的发病率也不清楚。该病的病因及发病机制尚不明确，通常认为与阴茎肉膜发育异常以及纤维索带影响阴茎的外露有关。隐匿性阴茎的主要病理特点包括：（1）包皮外板过短、内板冗余，阴茎受纤维索带限制而不能正常伸出，导致阴茎隐匿于皮下;（2）海绵体与阴茎皮肤附着不良;
（3）包皮口狭窄。
由于隐匿性阴茎的命名及分类不一，故缺乏统一的诊断标准，目前比较公认的诊断标准为：阴茎体隐匿于皮下，包皮口狭窄，阴茎外观呈鸟嘴样，海绵体发育正常，将包皮根部皮肤、皮下组织向耻骨联合方向推挤，可使阴茎体外露。在诊断隐匿性阴茎时需与单纯包茎相鉴别[10]，因为两者的手术方式是不一样的，如将隐匿性阴茎误诊为包茎，行常规的包皮环切术切除较多的包皮外板，严重影响治疗效果。
对隐匿性阴茎的治疗方法也存在许多分歧，有专家认为，如果能够翻转包皮显露阴茎头者，不属于严格意义上的隐匿性阴茎，而属于“埋藏阴茎”或“假性隐匿性阴茎”，不需要进行手术治疗。对于隐匿性阴茎的适宜手术年龄，各家看法也不一致，多数认为不应迟于青春期前手术[11-12]。治疗隐匿性阴茎的常见手术方式有：包皮内板展开术（Shiraki术）、Devine术、Johnston术以及皮瓣转移术等多种手术方法。这几种手术方法均有各自不同的优缺点：Shiraki术能够有效地克服隐匿性阴茎包皮外板过短，缺点是该手术方法保留了较多的内板，内板保留过多将会导致术后包皮外观臃肿;Devine术在阴茎对系带侧切开包皮狭窄环，在进行脱套和切除发育不良的阴茎肉膜时，不容易暴露阴茎，尤其是在固定阴茎根部时更为困难，由于操作困难可能会导致手术效果不佳;Johnston术虽然阴茎根部固定效果好，但没有切除发育不良的阴茎肉膜组织，术后也会出现包皮臃肿，而且阴茎根部的环形切口会影响静脉回流和淋巴回流，易引起顽固性水肿;皮瓣转移术可获得满意的阴茎外观，但操作相对复杂、手术时间相对较长，因为需要进行皮瓣转移，若皮瓣血供受影响，术后可能出现皮瓣缺血坏死。
笔者通过对本组隐匿性阴茎患儿的诊治，总结了以下一些经验和体会：首先，应严格隐匿性阴茎的纳入标准和排除标准。对于阴茎体隐匿于包皮下，翻转包皮可显露阴茎头及阴茎体者，不应纳入隐匿性阴茎手术治疗的范畴;对于肥胖儿会阴部脂肪堆积导致的阴茎体显露不良者，也不应纳入隐匿性阴茎手术治疗的范畴。其次，隐匿性阴茎的手术适宜年龄。青春期前阴茎生长发育比较缓慢，外观变化不大，一旦确诊为隐匿性阴茎，应尽早手术。因为3岁以后的患儿可能对手术治疗的痛苦具有长久牢固的记忆，为尽量减轻患儿日后的心理负担，笔者同意de Jesus等[11]观点，建议最好在1～3岁手术治疗。第三，在遵循解除包皮口狭窄和显露阴茎体的手术原则下，应追求个体化的手术方式[12]，以利于获得更好的阴茎外观。根据隐匿性阴茎患儿尿道海绵体及阴茎海绵体发育情况、包皮外板的可利用程度、内板冗余的多少及解除包皮口狭窄后阴茎体自然显露的长度，术中灵活处理。如对系带侧包皮外板过短，可在包皮口对系带侧纵切包皮内外板的同时，于系带侧增加一小段内外板的纵切口，这样，在扩大包皮口的同时，可保证足够的对系带侧包皮外板长度;可利用的包皮外板较少时，可适当增加保留内板的长度;在不影响包皮血运的前提下，尽量去除肉膜组织，以减轻术后包皮臃肿;在解除包皮口狭窄后，阴茎体外露满意者，不需要行阴茎脱套及阴茎根部的固定，如阴茎体外露不满意，可行阴茎脱套，切除发育不良的肉膜组织和纤维索带，阴茎体的束缚解除后即可外露，也不需要进行阴茎根部的固定，这样可以避免由于阴茎根部固定引起的日后阴茎勃起疼痛。根据我们的术后随访，患儿在没有进行阴茎根部固定的情况下，阴茎体外露良好。第四，术中以纱布包裹阴茎头向外牵引阴茎体，纱布包裹增加了摩擦力，握持牢固、不易滑脱、力度可控，且避免了阴茎头逢线牵引后遗留的瘢痕，术后阴茎头更自然美观。第五，术后应选用自黏性强、不易脱落、弹性和柔软度好、吸水吸血性能良好、容易拆除的材料对阴茎适当加压包扎2～3 d，有利于包皮与阴茎体的贴合、减少术后出血。在本组患儿中， 1例出现术后阴茎敷料脱落、切口渗血形成包皮下血肿，可见术中确切止血及术后妥当的阴茎包扎对防止术后出血十分重要。第六，由于术中未涉及尿道，手术操作均在海绵体外进行，也无皮瓣移植，术后不需要留置尿管，有利于提高患儿的术后舒适度和手术依从性，避免了留置尿管引起的泌尿道感染;手术切口属于一类切口，手术方式简单，手术时间短，围手术期不需要使用抗生素预防感染。
综上所述，手术治疗小儿隐匿性阴茎应严格掌握适应证、术中应根据患儿阴茎的具体情况采取个体化的处理方式;治疗本组隐匿性阴茎患儿所采用的术式简单易学、手术时间短、术后阴茎外观满意、并发症少，具有较高的临床应用价值。
