试论中心静脉导管相关血流感染药物治疗教学研究
经外周静脉置入中心静脉导管是现阶段临床常用的置管技术，对于需要肠外营养支持、大剂量化疗药物、血小板或全血输注以及使用抗生素治疗的患者都需要依靠中心静脉导管来实现。然而随着广泛应用中心静脉导管使得导管相关血流感染发生率也逐渐增多。为了加强学生对中心静脉导管相关血流感染的认识，在教学过程中使用案例教学法传授理论概念性较强而学生又难以理解掌握的专业课程，通过结合课程内容，教师在课堂上引用并讲解相关案例，学生同时进行讨论分析、归纳总结，从而达到对专业理论知识学习的巩固提升和融会贯通的方法。本文通过1例慢性肾衰竭合并中心静脉导管相关血流感染患者案例，开展案例教学实践。
1病例资料
患者，女，60岁，因“肾功异常7年余，间断发热1月”入院。2018年10月26日因“乏力纳差1月伴加重2天”就诊滨州医学院烟台附属医院，BP165/97mmHg，双下肢凹陷性水肿。白蛋白35.48g/L；血肌酐696.00μmol/L，考虑患者透析不充分，给予规律血液透析。11月起患者于血液透析后发热，体温最高为39℃，伴畏寒。12月1日入医院急诊使用头孢唑林（生产企业：山东鲁抗药业，国药准字：H20023691；规格：1.0g）2g每8h1次治疗10d后一般情况好转，但之后血液透析时仍有间断性发热，伴畏寒，体温最高38.5℃，为进一步治疗，门诊以“慢性肾衰竭”收入我院。入院第1天给予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠2.25g一天2次，血透后补加0.75g静脉滴注，口服硝苯地平控释片（生产企业：烟台鲁银药业有限公司；国药准字：H20073908；规格：20mg）30mg一天2次、琥珀酸美托洛尔缓释片（生产企业：AstraZenecaAB；国药准字：H20140777；规格：47.5mg）47.5mg每天1次、缬沙坦（生产企业：乐普恒久远药业有限公司；国药准字：H20133189；规格：80mg）胶囊80mg每天1次降压保肾治疗，口服多糖铁（生产企业：KremersUrbanPharmaceuticalsInc.国药准字：H20150627；规格：0.15g）复合物0.15g每天1次联合皮下注射重组人促红素注射液5000IU一周3次，分别为每周二、四、六，治疗贫血。12月2日，患者半永久性中心静脉置管管头导管破裂。给予更换半永久管导管头，并对导管尖端进行病原菌培养。12月4日，患者诉乏力减轻。患者3次血培养结果相同，医师建议患者拔出半永久置管，家属拒绝，目前患者病情稳定，未再发热，准予今日出院继续抗感染治疗，门诊随访。
2案例教学法实践
2.1理论学习
案例教学初期，培训教师对学生布置学习任务，要求学生独立查阅有关血液透析血管通路的操作指南，了解终末期肾病患者使用中心静脉导管（CVC）进行血液透析治疗的方法和具体要求。同时查阅中心静脉导管相关血流感染的文献和治疗指南，掌握其定义、处理方法、常见致病菌及抗微生物药物的选择等相关知识。
2.2案例教学
2.2.1导管相关性菌血症的诊断。结合病例，引导学生对中心静脉导管相关血流感染的知识进行了解掌握。血液透析是终末期肾脏病患者进行维持肾脏替代治疗的一种治疗方式。中心静脉长期留置导管（CVC）是血液透析的血管通路之一[3]。CVC常见并发症即为感染。下列两项有助于支持阳性结果的判断：1）同时采集的导管节段定量培养计数/外周血定量培养计数≥3∶1；2）导管节段培养早于外周血2h以上报阳。
2.2.2CRBSI的药物治疗。1）CRBSI的常见致病菌及药物选择。启发学生分析该病例的临床特点，结合病例掌握CRBSI的常见致病菌及抗微生物药物选择。
2）导管相关性菌血症的药物剂量及疗程选择。引导学生思考如何确定抗微生物药物的剂量及疗程。怀疑为CRBSI患者，血培养后，应经验性给予覆盖革兰氏阳性和阴性菌的万古霉素或头孢类抗微生物药物。治疗甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌感染的CRBSI，β内酰胺类抗生素要优于万古霉素。主张对临床稳定性较好的患者(已拔除导管)，可将抗微生物药物从棘皮菌素或两性霉素B脂制剂降级为氟康唑负荷剂量800mg，维持剂量400mgqd。
3）患者抗微生物治疗。结合患者病情，引导学生思考治疗过程中的抗微生物治疗要点。根据指南建议，革兰氏阳性菌是最主要的病原体。住院前患者给予头孢唑林治疗10天症状未缓解。结合既往用药史和常见致病菌，将患者初始治疗方案注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠，对于血液透析患者，剂量调整为2.25gq12h，血透后补加0.75g。该患者为慢性肾衰竭尿毒症期，在院肌酐748mmol/L，肌酐清除率＜50mL/min。故不建议使用伊曲康唑注射液，建议选择伊曲康唑胶囊100mgbid口服治疗。
4）患者药学监护重点。根据指南推荐，如果CRBSI的致病菌是金葡菌和念珠菌属菌，应该拔除导管，不要尝试去保留导管和使用抗菌药物封管。CRBSI患者未拔除导管，抗感染药物治疗疗程结束1周后应送检血培养。结合病例，患者确诊为近平滑假丝酵母菌引起的导管相关血性感染，应立即拔管，并进行抗真菌感染治疗，拔管后更换部位重新插管。
3讨论
中心静脉导管对于危重症患者来说极为重要，它是患者术中、术后进行生命体征监测、输血补液、给予全胃肠外营养以及输注各种急救药物的主要通路，广泛应用于重症监护病房的患者当中。因中心静脉导管在其外周静脉中插入并为患者提供深静脉营养支持以及进行深静脉化疗使用，不仅能够救助患者，同时也增加了院内感染的风险进而引发中心静脉导管相关血流感染，可危及患者的生命安全，因此，对于该疾病的预防和治疗极为重要。采取何种教学模式能够加深学生对该疾病药物治疗的了解并提高其学习积极性是临床医学课程的主要目标。案例教学法是以案例为中心，通过真实的典型事件让教师带领学生直接参与案例的分析、讨论、评价与对策，在这个过程中提升学生的综合素养。通过本案例教学法，目的是为了使学生掌握以下要点，主要包括：1）掌握CRBSI的常见致病菌及药物选择；2）掌握CRBSI的药物剂量及疗程选择；3）掌握CRBSI治疗过程中的药学监护点；4）建立药学人员临床思维。
本案例教学从患者病例特点出发，让学生了解病情变化特征，对案例分析情况作出评价，并且做好药学监护分析内容。同时在案例分析过程中，让学生了解患者监护的注意事项，结合其平时学习内容进行梳理，从而提高学生的监护学习认知能力。总之，案例教学法在提高学生学习兴趣，及对培养学生良好的学习方式等方面具有较大的优势。
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