供给侧视角下中药临床药师改革新路的研究
１供给侧结构性改革概念及意义
２０１５年１１月，习近平总书记在中央财经领导小组第十一次会议上首次提出“着力加强供给侧结构性改革”。而根据“十三五”规划纲要要求，“以供给侧结构性改革为主线，扩大有效供给，满足有效需求，加快形成引领经济发展新常态的体制机制和发展方式”。因此，供给侧结构性改革的实施成为我国当前以及今后“十四五”期间重要的经济发展战略。供给侧视角下的医药卫生体制改革是“十三五”期间的一项重点工程。其改革重心是调整供给结构，优化资源配置，增加有效供给，提高技术创新能力。深化医药卫生体制改革需要认清供给与需求，增加有效供给、优质供给，寻求资源的合理分配。
随着近年来医药卫生体制改革的深入和中医药事业的快速发展，中药饮片及其他各种中药制剂在全国各级医院都得到了广泛的推广和使用，不良反应发生率较低，受到很多患者的信任。但这也使得患者忽视中药所导致的不良反应，尤其是肝肾功能不足的老年群体，往往由于中药滥用产生多种不良反应。根据《中医药事业发展“十三五”规划》要求，探索建立中药临床药师培训与准入机制，在医疗机构中培养并形成一批有能力有价值的、适应临床服务的中药师，有利于指导中药在临床的合理应用及中西药物的合理配伍。
中药合理应用的原则与西药的特性不同，具有复杂、多样、灵活的特点，在药材的选用、剂量的把握、煎煮的方法、组方配伍等方面都不是一成不变的。中药临床应用讲究“适当性”原则，具备复杂的学术内涵，包括考察用药对象、适当的药物、适当的剂量及疗程、适当的给药途径和煎煮方式、适当的服药方法、适当的治疗目标等各个用药环节。一部分未接受过系统中医中药培训的西医师在处方过程中往往容易出现药证不符、剂量不宜、配伍不当等一系列不规范和差错问题，此类临床实际问题，要求临床药师具备中医药思维，而中药临床药师在这方面的工作具有较大发挥空间。
目前我国临床中药学的人才培养工作尚处于起步阶段，没有完善的工作模式可以参考，普遍缺乏参与临床实践的机会和经验，培养的中药师也难以真正担当起指导临床中药合理应用的责任。绝大多数的临床中药师工作重点主要是参与临床会诊查房、开展中药饮片处方点评、相关数据统计分析和收集上报中药不良反应等工作。随着近年来医改的深入，临床中药学应当将工作模式从陈旧的以药物为中心转变成以患者为中心，拓宽思路，改变作为供给主体的运行方式，优化供给结构，围绕临床合理用药来探索一条科学的，规范化的新路，建立一个适应新医疗形势的中药临床药学服务质控标准。
３供给侧视角下中药临床药师的改革方向
中药临床药师是指导中药合理应用的供给主体，结合“十三五”期间医药卫生体制供需改革经验，分析、认清其供给与需求的特点，有针对地将过剩的无效资源重新优化配置，增加有效供给，提高服务创新能力。其改革方向以调整供给侧结构为主，增加供给数量、提高供给质量为辅。
３．１调整优化供给结构
医疗机构内中药临床药师面临的最大问题，就是供给与需求的结构失衡，患者单渠道地信任医生，不了解也不需要中药临床药师的辅助指导，导致中药临床药师的用药指导工作更倾向于无效供给。如何将无效供给转变为优质供给，就需要把资源供给的结构形式从单一的医疗机构内临床查房，转变为多元化的供给形式。
（１）深入做好临床药学查房工作。临床药学查房是临床药师通过与患者直接沟通，全方位了解患者用药史，药物治疗效果以及进行药学监护的过程。
中药临床药师发挥中药临床药学知识优势，将中西临床思维与药学知识融会贯通，根据中药特点，理化特性来解释药物对疾病的功效，分析药物治疗过程中出现的各种情况。
（２）针对出院患者提供持续的居家中药用药服务。患者脱离了医护人员的床边指导，尤其是老年患者，对于中医理论指导下的中药用药和中西药物的配伍使用，往往存在很多疑问。中药临床药师可通过电话、互联网等多种平台或形式对一定时间段内的出院患者保持针对性的随访，提供有价值有意义的药学服务和资源，提高患者的用药依从性，有效性以及安全性。
（３）将中药临床药学服务拓展至社区。随着人口年龄结构老龄化，越来越多的老年慢病患者由上级医院治疗后转入社区医院就医，疾病谱包括心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺病、骨质疏松等患者，但这些患者易在在长期用药过程中出现不良反应时，或需要用药指导的时候往往无法获取临床医生的即时诊疗或社区药师的有效药学服务。这就需要西药临床药师、中药临床药师组建社区信息网络，提供一套完善的，针对社区慢病管理的用药指导路径，或者构建家庭药师管理模式，构建医联体同质化的药学服务模式，有效提高社区老年慢病患者的生活质量。
（４）开展互联网＋中药临床药学服务。在国内医疗新形势和互联网＋医疗的大背景下，全国各大医疗机构签约合作并上线各类医疗服务软件，中药临床药师可以第一时间在网络平台上给予患者中药科普、用药在线咨询、中药煎服注意事项、不良反应信息反馈等内容，弥补临床医师在中药实际应用过程中的供给短板。
（５）中药临床药师处方审核。相关研究数据表明，诸多问题如饮片选择不合理、饮片剂量不合理、饮片配伍不合理、服用时间不合理，处方书写不规范是当前临床医师开具中药处方时出现频率最高，亟待解决的。中药临床药师以其专业知识审核中药饮片处方可以及时发现处方存在的问题，降低患者服用中药后不良反应发生率，提高治疗有效率，并以此提高中药饮片的处方质量，为患者提供更好的中药饮片治疗服务。
（６）探索科学合理的中药临床药学发展模式。中药的特点决定了中药临床药学不可能照搬西药临床药学的工作模式，同时根据目前需求侧的特点，中药临床药师也不能完全脱离现代西医学、西药学理论体系，因此借鉴西药临床药学工作方法来探讨适合中药临床药学的工作方法和途径是医疗机构中药人员需要长期思考的问题。中药临床药学人员应当以服务患者为中心，培养现代医学临床思维，结合中医药理念，助力推动学科发展，努力探索科学合理的中药临床药学发展模式和路径，建立一个适应新医疗形势的中药临床药学服务质控标准。
３．２增加供给总量
随着国家对中医药事业的大力支持与居民对中医药服务需求的增长，近年来全国中医药人力资源总量增长迅速。但数据表明，在全国医疗机构中医药人力资源中，中医执业（助理）医师增长速度较快，而中药师（士）增长速度缓慢，在总体增长中，中医类执业（助理）医师的增长速度是中药师（士）增长速度的２．８倍。根据《全国中医医院组织机构及人员编制标准（试行）》规定，医生与药剂人员之比应当为１∶０．８，而截至２０１５年中医师与中药师的比例仅为１∶０．２７，表明中药师（士）严重短缺。我国中药临床药师制度处于刚刚起步阶段，临床中药师总量更是紧缺，而诸如临床查房、及时审核中药处方医嘱等技术性较高的工作岗位都需要有能力的中药临床药师参与其中，这也成为制约中医药事业发展的一个关键因素。①增加中药临床药师的数量，首先要积极有效落实相关中药人才政策，创造良好的就业环境，制定具有一定优势的吸引中药人才的方案，保证充足的后备人才和优秀人才。②加强团队学科建设，全方位提高中药学在院内院外的影响力，使在一定社会范围内形成热爱中药，学习中药的良好环境。③增加中药人员参与临床机会，开设中药临床药学课程，建设一个中药学人员接轨临床的学习平台。
３．３提高供给质量
中药临床药师是一个理论结合实践的岗位，它直接或间接地指导患者合理用药，它作为供给的主体，必须提高供给质量，提供更有效、更优质的服务。作为中药临床药师要积极参与临床实践，强化医学理论的传授，培养中医临床思维。研习经典，继承中药学术思想，结合临床实践经验，打破现有“药不知医”的局面，全面提升中药临床药师的专业综合能力，把书典经籍融会贯通于治病救人之中。
４结语
供给侧视角下，医疗机构内中药临床药师普遍存在有效供给不足，无效供给过剩的现状，其症结主要就是供给与需求的结构失衡，中药临床药师的价值无法被充分体现和利用。这也是供给侧结构性改革面临的核心问题。着力分析其供需特点，改变调整供给侧结构，把资源供给的结构形式从单一的医疗机构内临床查房，转变为多元化的供给形式，针对性地将过剩的无效资源重新优化配置，增加有效供给，提高服务创新能力，是我们急需思考的问题。相信在不久的将来，必将探索出一条能够体现和发挥中药临床药师职业价值，适合新医改形式的改革新路。
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