抑郁症心理治疗新进展
中图分类号：G44 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2014）29-0053-03
抑郁症，又称抑郁障碍，是一种常见的心境障碍。典型症状包括情绪低落，思维迟缓，言语活动减少等。近十几年的研究逐渐证明，抑郁症的发生存在多方面的因素。由于抑郁症致病机制的复杂性，治疗方法也呈现多元化。目前，国内外越来越多的精神科对其临床采用药物结合心理治疗的方法。在心理治疗方面，由于2013年我国颁布新的《精神卫生法》，明确了心理咨询与心理治疗的范围与权限，对心理咨询与治疗提出了更严格的限定和要求[1]，因此对治疗技术的规范性和治疗师的专业性有了更高的要求。本文首先列举了近年来年国内外对于抑郁症心理治疗疗效的验证性研究。然后对国内外新近发展中的心理治疗方法和理论取向进行梳理和介绍。
一、抑郁症的评估及心理治疗效果研究
1.抑郁症病情的检测
通常，对于抑郁症病人恢复状况的测查是通过量表进行测定，常用的有汉密尔顿抑郁量表（HAMD），抑郁自评量表（SDS）以及症状自评量表（SQL-90）[2][3]；更精确的结果则可以通过脑部成像技术获得，比如PET、fMRI[4]，以及最新的DTI技术[5]获得，或者直接检测患者血浆中单胺类物质，如五羟色胺（5-HT）的水平[6]。
2.抑郁症心理治疗的效果研究
薛云珍的研究显示，药物结合心理治疗与单一药物治疗对抑郁症治疗均有效果，但联合治疗组相比单一药物治疗组，在言语，注意功能的恢复上显著高于单一药物组[2]。李茗，李光锦的研究显示，支持性心理治疗配合药物治疗研究组在痊愈率上显著高于单一药物治疗组[3]。王韬利用弥散张量成像技术，揭示了重性抑郁症病人接受引导想象心理治疗后引发额叶白质的特异性改变，被认为与大脑情绪调节网络的重塑有关[5]。国外也有类似研究，例如，Pim等人总结以往八百多例相关研究后认为，采取单一治疗模式情况下，药物治疗效果优于心理治疗，但两种治疗模式各有所长，且合并治疗效果优于二者的单一治疗模式[7]。
二、国内抑郁症心理治疗方法的进展
传统针对抑郁症的心理治疗主要包括心理动力学、认知行为方法、人际团体治疗、支持性心理治疗等[8]。对上述治疗模式本文不再赘述，以下介绍近年来国内外关于抑郁症治疗在传统基础上新的发展和新技术的应用。
1.内观疗法在抑郁症治疗中的应用
内观疗法是日本心理学家吉本伊信1937年所创立的一种心理治疗方法，目前广泛应用于心理治疗领域。内观，即自我省察，其治疗机制是通过内观使患者对人生的再体验、对恩情的再体验、对人生的再定义，使患者在内观的过程中对自己的过去进行深刻的理解和反省，体验与亲人朋友之间的深刻连结，对世界和他人的信任感[9]。通过内观，患者会对自我形象和他人形象进行调整，提高同他人的共鸣协调和自我控制能力，使自己情绪行为变得稳定，从而对各种精神障碍产生效果。
近几年来，内观应用与抑郁症的治疗，取得了一定的进展。张勇辉的研究表明，内观治疗，对抑郁症患者抑郁症状减轻和社会功能恢复[3]，具有显著的促进作用。金志星等人的研究显示，文拉法辛合并内观治疗，相比单一用药，能够有效降低抑郁症患者的残留症状，提高患者的生活满意度[10]。在竹中哲子等人内观治疗实践中，总结出通过对隐藏的愤怒进行工作，从而治疗抑郁的方法，取得了显著效果[9]。
2.引导意向与意象对话在抑郁症治疗中的应用
意向是各心理咨询与治疗流派都使用的一个概念。引导意向的技术，在精神分析，认知行为和格式塔心理学的治疗技术中都有应用[11]。患者在治疗师的指导下，凭借以往的体验和感受，创造意向情境的过程。意象不仅是心理能量状态的反映，也是心理能量的载体。在这个过程中，治疗师既可以通过向来访者询问对具体意向的感受。一方面澄清隐藏在意象背后的问题和冲突，有助于减轻焦虑；另一方面问题通过意向表征，减低了患者的阻抗；而且，通过重构意向，有机会改变患者对问题的体验，找到问题解决的方法[11]。
意象对话是我国学者朱建军根据精神分析的相关理论，借鉴释梦、催眠的理论，于20世纪90年代建立的心理治疗技术[12]。在利用原有催眠技术的基础上，让患者在意识较清醒的状态下进行自由想象，通过一些固定的引导语，让人产生意象（类似梦），这种意象是来访者自己不由自主产生的，因此是毫无掩饰的无意识的真实反映，咨询者围绕来访者的意象进行对话也就更有针对性和准确性，所以咨询和治疗的效果更加显著和快速[12]。
抑郁症患者的明显特点是心情压抑、情绪低落、对生活没有信心，缺乏行动力。通过意象对话技术可以帮助来访者找到并认清自己问题的症结所在。李俊茹在研究中引述了一个意象对话治疗抑郁症的案例，取得了显著的治疗效果[12]。此外，郭秀华的研究也显示，意象对话技术通过创设意向情境，使患者能够面对进而处理现实中隐藏和回避的负性情绪，从而达到治疗抑郁的目的[13]。
三、国外抑郁症心理治疗方法的进展
1.积极心理学在抑郁症治疗中的应用
积极心理学（positive psychology）是20世纪末西方心理学界兴起的一股新的研究思潮。这股思潮的创始人是美国当代著名的心理学家Martin Seligman，Kennon Sheldon和Laura King[14]。积极心理学主张研究人类积极的品质，充分挖掘人固有的潜在的具有建设性的力量，促进个人和社会的发展，使人类走向幸福，反对传统的“消极心理学”。它是利用心理学目前已比较完善和有效的实验方法与测量手段，研究人类的力量和美德等积极方面的一个心理学思潮。 积极心理学近年来越来越多地被用于抑郁症的治疗，最具代表性的当属正向思维训练（PAI）技术，把正向的情绪和时间作为一种资源。在治疗师的指导下，患者通过多种形式体验积极的感受，比如书写正向词汇，细数自己的幸福，默想别人的好处，等等[15][19]。通过这些方式，让患者能够抓住生活中积极的方面，用以对抗抑郁情绪与诱发抑郁的生活压力[16]。国外PAI技术应用于抑郁症治疗已积累了一定经验。Lyubomirsky的研究显示，一个积极的认知减弱了抑郁症状，而正性情感在其中起到中介作用[17]。另外，Sin等人通过元分析的方法进一步证实了PAI技术对抑郁症患者治疗的有效性[18]。Jeff等人的研究显示，PAI技术能够有效降低住院病人的自杀意图[20]。
2.自体心理学视角在抑郁症治疗中的应用
自体心理学（Self-Psychology）是kohut在20世纪70年代创立的精神分析理论流派。理论主要针对自恋式人格障碍的治疗。Kohut认为，自恋的投注由外部客体平稳的转向自身，形成内化的理想化超我，是健康自恋形成的必要条件。该理论在客体关系理论基础上，提出了三级自体的概念，即夸大自体、理想化自体和他我自体，分别对应镜映移情，理想化移情以及孪生客体移情。自体心理学的治疗试图通过创设适当的环境，利用移情的发生和转化，继续患者早年失败或停滞的自恋内化过程，从而达到治疗的目的[21]。
现代心理学研究发现，自恋式人格障碍与抑郁症有着紧密联系，国内外分别有关于二者的共病性研究。王牮[22]的研究发现，自恋型人格障碍合并抑郁症患者的抑郁症状显著高于单纯抑郁症患者；Steven等人将自恋型人格障碍，抑郁症，自虐与受虐共同归入自爱缺失的理论框架下，通过问卷测量，验证了自恋人格障碍与抑郁症之间的关系[23]。David着重探讨了精神分裂症病人愈后伴随抑郁症的治疗[24]。他推测，具有全能妄想的病人，由于全能感的破灭，必然陷入无望的痛苦中。此种状况造成的抑郁症有望通过自体心理学框架下的治疗过程进行克服。David在总结前人的基础上，系统介绍了运用自体心理学的治疗技术帮助患者寻找价值感，重建自我的过程。近年来有学者对抑郁症采取自体心理学的治疗实践[25]，显示其对抑郁症具有良好的治疗效果，对今后的工作给出了宝贵经验。
四、结论
当下，抑郁症的心理治疗，从理论取向上看，仍然是以精神动力学，认知行为，以及人本主义理论为基础和大的分类。在各学派理论的发展过程中，治疗师根据治疗实践，发展并总结了新的治疗理论与技术。国内方面，以内观、意向对话为代表。国外的研究一方面在澄清各种心理治疗之间不同的治疗作用，同时也在积极地将心理学后现代的理论成果运用于抑郁症的治疗，比如积极心理学、自体心理学。今后的理论研究与实践，一方面要注重总结经验，在现有的成果上进行整合性的创新；另一方面在实践中要区分不同年龄，性格以致文化背景的患者应用何种治疗方法，使抑郁症治疗更具有针对性。
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