浅谈医疗保险的监控运行
中图分类号：TP393.02 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2014）09-000-01
前言
由于人口老龄化，科技进步化以及人们医疗需求的提高等原因造成了医疗费用的急剧上升，使医疗保险基金面临着严峻考验。医疗保险作为社会保险的一部分，已经让越来越多的百姓感受到了它的重要性。但同时，医疗保险在运行的过程中，也出现了许多问题。部分定点医疗机构、医疗服务人员及参保人员受利益的驱使，违规操作，套取医保基金。在这种情况下，就需要我们建立完善的监控制度，采用先进的监控措施，努力做好监控工作，以确保医疗保险基金安全、有效地运行。
一、医疗保险监控的意义
随着国家经济的不断进步，国家的医疗保险事业也得到了很大的发展。尤其是近年来，国家对医疗保险事业的重视和推广，城镇基本医疗保险以及农村的新农合覆盖了90?以上的中国居民。加之，全国医保一体化的推进，医疗保险的相关政策直接关系到参保人员的切身利益，医疗保险的监控就变得更为重要。做好医疗保险的监控，规范定点医疗机构的服务行为，以便减轻百姓就医的负担，促进就医公平，减少医疗纠纷，更好地确保医疗保险基金安全、有效的运行。
二、医疗保险的监控运行现状
1.医疗保险监控的诚信缺失
医疗保险经办机构在就医过程中，是“付费方”，而参保患者、定点医疗机构及医疗服务人员是“利益方”。在此过程中，我们发现，存在诚信缺失的问题。定点医疗机构、医疗服务人员会为了自身利益扩大入院收治范围，放宽住院指征，串换诊疗项目，暗示、诱导、提供超高标准的医疗服务，这样不仅增加了患者的自付费用，同时也增加了医疗保险基金的风险。
2.医疗保险监控的现状
现有网络信息仅局限医保管理系统，基础同步信息无法掌握。医疗保险经办机构掌握不到定点医疗机构自费系统的信息，医保系统与自费系统没有实现同步实时查询，不能及时掌握定点医疗机构的药品进销存、销售明细、医保目录库的对照使用情况等基础信息，因此在判别定点医疗机构是否存在医保违规行为方面有一定难度。
同时，监控指标体系尚不完全成熟，全面分析评价难度大。现有网上监控指标体系多是从基金支出的层面设定监控指标，如对定点医疗机构通过住院次均费用、15天内二次返院率、人均住院天数、药品、检查占医疗总费用的比例等指标，分析其住院指征掌握情况及大病重症人员费用情况，分析定点医疗机构用药、检查特点，判别是否存在放宽住院指征、分解住院、过度医疗等违规嫌疑。对定点零售药店通过单次费用额度、配药时间分布、某一时间段配药次数、费用或销量居前药品等指标，筛选出重点监控单位，进一步判别是否存在代刷卡、超剂量配药、多收费、以药易药、虚开票据等违规嫌疑。但是，参保人员多、定点机构多、药品和检查项目多，造成医保数据量庞大，要在大量的数据中筛选出有价值的数据，仅凭几个监控员显得力不从心，全面分析评价很难。
3.现有监控体系存在滞后性，医疗费用控制监督难度大
医疗保险基金的支出具有不确定和不可猜测的特点，风险远远大于其他社会保险。通过网上监控发现问题时，其实已经完成了就医、购药行为，因此这种监控是一种事后监督，而非事前、事中监督。不论对定点机构还是对参保人员都存在管理上的滞后。
4.监控体系涉及部门多，资源管理组织协调难
医保基金支出的管理涉及多个环节。如医疗质量管理、药品质量管理、药品及医疗服务价格的管理等，与卫生、药监、物价等行政主管部门的管理往往存在交叉现象。但因分属不同的主管部门，管理范围、管理方法、管理程序各不相同，增加了协调的难度和成本，政策难以共享，资源配置难以优化。
三、医疗保险的监控运行改进
1.加强定点医疗机构、医护人员、参保患者的诚信医保意识。要想彻底做好医疗保险的监控工作，必须从源头上加以解决，这里的源头还是我们每一位参保人员。定点医疗机构的每一位医护人员，都同时也是我们的参保人员，要加强对参保人员诚实守信地意识宣传。让他们明白，医疗保险基金是我们大家共同的风险基金，我们不能为了一己私利而去损害大家的利益。只有这样，医疗保险基金才能保证安全、有效的运行，我们，即参保人员才能是真正的受益方。一定要大力地进行政策宣传，在就医、购药的各个环节都必须诚实守信、规范合理。
2.建立科学的监控指标体系，以过程监控规范医疗服务行为。医疗保险涉及面广，是一项复杂的社会系统工程，要全面反映医疗保险绩效情况，需要把握有规律性、能反映共性问题的指标，加强医疗保险信息数据的监测，建立起更加科学、规范的监控指标体系。一是实现对定点机构医保系统、自费系统的同步实时监控。设定的指标应从实际工作出发，选择易获取、易量化、具体明确的指标。通过医保系统与自费系统间的数据对比分析，及时发现异常情况并按规定处理，把事后监督提升到事中监督。
3.充分发挥相关系统各部门间的协同效应，加强部门间的信息共享，做到收支分离，管理不分离。对基金收入、分配和支出的过程实行全面动态监控、统计与分析，形成完整、系统且长效的监控制度保障体系。
4.建立全面的预警稽核体系，以政策宣传强化行业自律。在监控过程中发现费用异常和违规嫌疑时，通过书面告知与定点医疗机构及时进行沟通交流。加大政策宣传力度，强化定点医疗机构的自律、风险共但意识，增加相互间的理解和信任，从而提高定点机构执行政策的主动性。
四、结语
医疗保险的监控工作是一项复杂而艰巨，同时又意义重大的任务，我们一定要建立科学的监控制度，完善监控措施，通过制度约束人，措施管理人，同时也要提高所有参保人员主人翁意识，从源头上杜绝违规操作。如此，医疗保险基金才能确保安全运行，才能发挥应有的作用。
