关于如何提高血液内科临床实习教学质量的相关体会
Experience on How to Improve the Teaching Quality of Clinical Practice in Department of Hematology/WEN Rui-ting，XIONG Dan，LONG Jie.//Medical Innovation of China，2016，13（08）：087-089
【Abstract】 Hematology is a discipline attached to internal medicine，which has a strong professional and includes many kinds of diseases，it is difficult to understand and remember.In order to improve the teaching quality of clinical practice in Department of Hematology，the teaching method of clinical practice was explored in terms of deepening the students’ understanding on the disease of hematology system，enhancing the clinical skill training of hematology system and strengthening medical ethics and professional ethics.
【Key words】 Department of Hematology； Clinical practice； Teaching method
First-author’s address：Affiliated Hospital of Guangdong Medical College，Zhanjiang 524001，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.08.024
临床实习是医学理论与实践相融合的重要桥梁，是一名合格的临床医师必经之路，是医学生整个学习过程中起关键作用的环节。在临床实习过程中，实习医生把在课堂上所学的理论基础知识应用到临床实践中，完成从一名医学生到一名临床医生的转换[1]。血液内科是一门专业性强且发展迅速的学科，是学生在临床实习时的难点。大多数实习生刚进入血液内科实习时，面对血液内科众多且复杂的病种，常常产生畏难情绪，从而影响了在血液内科实习的效果。本文就如何提高血液内科临床实习教学质量，结合本院的教学实践总结了以下体会。
1 提高学生对血液系统疾病的认识
血液内科是内科学中专业性强、疾病种类多且难以理解的一门学科，与免疫学、分子生物学、细胞遗传学及病理学等多个学科紧密联系。所以，在血液系统疾病的诊断与治疗过程中，临床医生不仅要具备全面的专业技能，还需具有较系统全面的多学科医学知识[2]。临床实习生虽然在课堂上学习时掌握了一些理论基础知识，但在临床实习面对患者时却不能真正把所学的知识应用于临床实践中。且白血病、淋巴瘤等血液系统肿瘤的化疗方案比较复杂、疾病治疗周期长，实习生的实习时间较短，尚未进入状态便出科，更不用说对某种疾病深入认识，因此实习生对血液系统疾病很容易有望而生畏的心理。针对这种情况，本院在临床实习带教过程中主要采取了以下措施：（1）实习生入科后首先以专业基础理论与临床实践相结合的方式，向学生讲解血液系统疾病的临床特点，如急性白血病的发病与环境、理化、遗传因素有关，病情急、变化快，治疗方法为化学治疗、造血干细胞移植等，让实习生对血液内科工作的专业性和复杂性首先有初步认识；（2）定期安排针对实习生的讲课，主要就血液系统常见疾病的发病现状、病因、临床表现、诊断及鉴别诊断以及治疗原则进行讲解，使学生更熟练地掌握专业理论知识以便其运用于临床实践；（3）查房过程中采取以问题为基础的教学模式，以“贫血查因”临床病例为例，首先让学生分析病例，然后带教老师提出问题：如何根据患者提供的病史及血常规检查结果的各项指标来作出初步诊断？初步确定患者贫血的病因？如何根据贫血的特点进行鉴别诊断？大细胞性贫血、正常细胞性贫血、小细胞低色素性贫血特点和常见疾病等。在问题的引导之下，变被动学习为主动的获取知识，调动了学生的学习积极性，更有利于学生对知识的理解、记忆和应用，并且有助于培养学生的综合临床思维、分析问题、解决问题的能力；（4）查房过程中向学生灌输循证医学的核心思想。循证医学的核心思想是，医疗决策应尽量以客观研究结果为依据，患者治疗方案的确定、处理、医疗指南及医疗卫生决策的制定都应依据当前最好、最新的研究结果，同时结合个人临床经验进行[3]。血液病学是一门发展非常迅速的学科，不仅循证医学证据多，而且指南更新也快。以慢性髓系白血病（CML）为例，近几年，随着对CML的发病机制、病理生理及治疗方法等方面的研究进展，使CML治疗观念发生了很大转变。早期对CML的治疗主要采用马利兰、羟基脲和干扰素治疗，随着研究的进展，目前CML的治疗首选靶向BCR-ABL融合基因的酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）治疗，使CML患者的生存期得到延长。然而，课本知识滞后于临床实践的需求，故实习生及临床医生应不断更新、丰富自己的新知识，新理论，掌握新方法，新技能，把循证医学应用到临床实际工作中去，使患者获得最佳的疗效和预后。 2 加强具有血液病学专业特色的临床技能培训
加强临床基本技能培训是医学生临床实践能力培养的关键，通过临床基本技能培训，验证、巩固和深化所学的理论知识，从而实现由学生向临床医生的过渡和转化[4]。具有血液病学专业特色的临床技能主要有以下三类：病历书写、骨髓穿刺和腰椎穿刺技术以及医患沟通。
病历书写是指医务人员通过问诊、体格检查、辅助检查对疾病进行诊断与治疗，并把获得的相关资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为[5]。完整准确的入院病历是对疾病进行初步诊断的前提。而且，病历也是一种医疗法律文件，是医疗纠纷和医疗事故鉴定的证据[6]。病史采集、体格检查和书写入院病历是每一个临床实习生必须掌握的最重要的临床基本技能之一。入院病历的书写对锻炼临床实习生的临床诊断思维、提高医患沟通能力具有重要作用[7]。笔者在临床实习带教中经常发现，实习生普遍存在问诊、体格检查及病历书写质量等临床基本技能差的问题，病历书写错漏百出，前后矛盾，极易造成不必要的医疗纠纷，甚至有部分实习生对书写病历敷衍了事，特别是在电子病历的应用过程中，实习生不认真书写病历，而是套用模板或是复制粘贴，导致病历的内容大部分相同，不仅影响了病历的质量，更重要的是实习生的临床思维没有得到锻炼和提高[8]。为进一步规范和提高病历书写能力，提高临床实习教学质量，笔者在临床实习带教过程中主要采取了以下措施：（1）加强入科教育。《病历书写规范》是实习生入科时带教老师重点讲解的内容之一，包括住院病历和各种检查申请单书写的规范要求，特别是入院记录、病程记录、输血申请单，交接班记录，死亡记录等医疗文件的规范书写。（2）有针对性地举办病历书写讲座。针对实习生在病史采集、体格检查和病历书写过程中经常出现的问题，科室对每一批实习生都将进行一次病历书写讲座，同时以标准化病历进行示范教学。（3）加强带教老师的责任意识。对于住院病历，带教老师应该要求学生先写，然后由老师批改，带教老师必须认真修改实习生所书写的入院病历和病程记录，分析病历书写中所存在的问题并给予指正，实习生也必须针对自身存在的病历书写问题，认真修改并总结经验教训，避免以后书写病历时再出现类似的错误。
骨髓穿刺术和腰椎穿刺术是血液内科医生必须具备的临床基本操作技能。骨髓穿刺术适用于各种血液病的诊断、鉴别及治疗随访。在进行骨髓穿刺术操作之前，带教老师首先应向学生介绍骨髓检查的目的意义、适应证、禁忌证及操作过程中的注意事项，并讲解术前准备，包括与患者及其家属的沟通，签字同意及手术器械准备等。在骨髓穿刺术示教过程中，带教老师应反复强调骨髓穿刺术的关键环节，包括无菌操作的重要性、穿刺部位的选择、麻醉的技巧、穿刺针进针的角度、穿刺力度和深度的控制及骨髓涂片技巧等。带教老师在示范骨髓穿刺术后，可让实习生独立进行骨髓穿刺操作，老师在旁边做到放手不放眼，及时提醒应注意的问题，直到完成全部操作程序。实习生操作完成后，老师要及时进行总结和考核，使实习生的临床基本技能切实得到提高。
医患沟通是指在医疗卫生工作中，医患双方围绕疾病诊断与治疗等健康因素为主题，以医方为主导，通过各种有特征性的信息多途径交流，使医患双方形成共识并建立信任关系，达到治愈疾病、维护人类健康的目的[9]。在医疗工作中，医护人员要不断地提高自身全面素质，掌握沟通的技巧，努力为患者营造一个舒适、安静、安全、自信的环境[10]。对患者提出的问题要有耐心地给予解释。医患之间如果能够非常融洽地进行沟通，不仅有助于疾病的诊断与治疗，而且还能及时化解医患之间的误解和矛盾，减少医疗纠纷和医疗事故的发生。血液内科由于血液肿瘤患者及其家属因心理压力大，情绪容易不稳定，医患沟通通常比其他科室更有难度。且实习生因为临床实践经验不足，患者常常对其不信任，因此在与患者沟通中常常会有一些困难。带教老师应该向学生先讲解一些沟通技巧并告知学生在沟通过程中应该主要的事项，然后鼓励学生多与患者沟通，倾听患者的痛苦，对不配合教学的患者要理解宽容，对配合教学的患者要表示感谢。带教老师首先要加强自身的医德修养，通过言传身教，潜移默化地培养实习生的良好的医德医风和人文关怀精神。
3 强化医学实习生医德医风及职业道德教育
医德是社会道德的一种，是医务人员应有的职业道德。医风就是整个医护行业里应有的良好的行业风气。医德医风是医务人员的职业道德风尚，良好的医德医风对提高医疗服务质量、改善医院管理、推动医学发展具有积极的影响。尊重人格、耐心细致、关心体贴、严谨求实、拒收礼金是医德医风的基本体现。临床实习是医学生从基本理论走向临床实践的过度期，也是职业道德的初步形成期，医学生在临床实习中，培养良好的医德医风是合格医学实习生应有的素质和必备条件，也是临床实习的重要内容[11]。临床实习中学生们面对的是生命、痛苦和不幸，因而在教学过程中应该强调以人为本、敬畏生命，带教老师要做好表率作用，不仅要有精湛的医术，更要有良好的职业素养和医德医风[12]。带教老师不仅要加强对实习生的教育，而且自身一定要做到：（1）保持良好的服务态度。坚持以病人为中心的服务宗旨，接诊时态度要和蔼，举止要文明，认真询问病情，热情解答与诊治有关的问题，耐心做好病情告知，做到有问必答，语言文明；（2）具有高度的事业心、责任心。想病人所想、急病人所急，千方百计地解除病人疾苦；（3）树立良好的岗位形象。要认真遵守岗位职责，衣着端正，注重仪表；不迟到、不早退、不擅离岗位；（4）坚持廉洁行医，自觉做到九不准。
总之，提高血液内科临床实习教学质量不仅要提高学生对血液系统疾病的认识，更要强化学生的专科临床实践技能，带教老师在带教过程中不仅要培养学生的临床思维、分析和解决问题的能力，更要培养学生树立良好的医德医风，为将来做一名合格的临床医生奠定坚实的实践基础。
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