以慢性肾脏病为例探讨应用CBL与PBL联合教学法在中西医结合肾脏病专业的教学实践
[中图分类号] R69；G642 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）04（a）-0153-05
[Abstract] Graduate education reform in our country is steadily push forward， especially in the innovation of teaching for the professional degree graduate education is significantly. Clinical professional degree graduate students have more time directly involved in clinical practice in clinical departments. However， the classroom teaching training hours reduced， the graduate student have less time to learn professional knowledge， especially ablut how to establish the research direction for graduate student brings great challenge. Clinical professional graduate students of combine traditional Chinese and western medicine need to master two aspects of knowledge in clinical practice. For these reasons， the author thinking about how to able to work without affecting the graduate teaching plan， within a limited time to carry out on the basis of combining traditional Chinese and western medicine clinical professional degree of master graduate student teaching. The teaching and research section of Department of Integrated Traditional Chinese Medicine and Western Medicine， the First Affiliated Hospital of Soochow University explores the introduction of case based learning （CBL） with problem based learning （PBL） method for professional graduate students to carry out the relevant teaching work. In view of the subject development priorities and the student's professional direction around the chronic kidney disease （CKD） to carry out the teaching of related diseases. It finds a suitable development mode of teaching and education， at the same time， the teaching pattern also suitable for other professional degree graduate student research direction to carry out this method in the future.
[Key words] Chronic kidney disease； Teaching method； Graduate students； Teaching practice
近年?恚?中西医结合临床专业研究生的教育和教学工作越来越受到重视，培养高学历和高素质的中西医结合专业医生队伍适应我国医学发展的要求。这就需要在有限的时间内提高研究生临床实践过程中的理论和临床能力。苏州大学（以下简称“我校”）附属第一医院中西医结合科教研室探索引入病例教学法（case-based-learning，CBL）并与问题教学法（problem-based-learning，PBL）联合的教学方式在研究生教学工作，以慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）为例开展教学改革实践。CBL联合PBL教学方法工作的核心是以具有典型意义和亲身体验的临床病历为引导、以认识和解决具体临床问题为根本的综合教学方法。此种方法不仅能调动学生的学习自主性，也可以提高研究生临床工作的能力。 中西医结合临床医学既包含了传统中医药基础理论和临床实践的丰富内涵，同时又注重与现代医学知识和技术的广泛融合。本学科是一门具有高度实践特点的学科，需要具备扎实的理论基础和系统的知识学习，而传统的中西医结合临床研究生的教学工作中基于知识的完整性和系统性教学往往采取循序渐进的课堂方法，这种方法对于教师而言开展系统教学达成教学目的，对于学生而言可以使医学基础知识更加稳固，但这种家学方式会使部分学生产生乏味的感觉。而CBL与PBL联合的教学方式恰恰是解决这个问?}最好方式[1-5]。因此，我校附属第一医院中西医结合科教研室结合研究生培养特点在国内率先尝试临床典型病历与临床核心问题教学相结合（CBL联合PBL）的教学模式。对于没有太多临床经验的研究生而言可以使其掌握如何面对患者、如何看待临床常见症状、如何应对常见并发症、如何查阅文献认识疾病等诸多问题从而提高临床处理病患的能力。在临床实践中，通过分析典型病历，在指导教师指导下自学理论知识，并以参与者（医生）的身份与指导教师一起询问患者病情、中医四诊、研究病历、分析检查单、讨论和解决患者的治疗方案等典型临床疑问，促使参与学习地研究生积极思考，综合判断和分析病情，可以快速提高学生地临床思维及综合分析能力[6]。通过对近年毕业研究生工作单位回馈的评价该培养方式取得了较好的效果，因此这种培养方式值得应用和推广，本文就近年来中西医结合临床专业硕士研究生（肾脏病方向）的CBL联合PBL教学法的体会总结如下：
1 以慢性肾脏病为例应用CBL联合PBL教学模式的实施方式
基于CBL联合PBL的中西医结合临床医学专业硕士研究生的教学实施方案主要是将中西医结合临床专业（肾脏病方向）硕士研究生作为教学的主体、以不同病变阶段的典型慢性肾脏病病历为引导、以临床核心问题为根本的综合教学方法，教学方法的开展和实践对于研究生的基础及临床应用取得了显著效果。实施过程中，研究生的基础知识、思维能力和临床应变水平获得了提升，独立临床工作能力有了大幅度的提高。CBL联合PBL的教学工作在具体实施过程中遵循了以下几个方面的内容[7-13]：
首先，采用循序渐进、由易到难的方式选取合适的病历。结合CKD病变不同时期的特点结合选取的病历特点体现不同阶段CKD患者典型表现并以此为基础设计一系列相互关联的问题。问题按照CKD的发病特点和不同病变时期临床变化和症状特点，选取的病历紧密结合临床CKD诊断和治疗方面的重点和难点，选择的病历病史和诊疗措施记录详细，病历的诊治和特点对于专业研究生临床工作具有较好的启发性和针对性，注意在教学活动的同时与医学影像、临床检验等兄弟教研室紧密合作，将患者的影像和实验室辅助检查等资料完整地呈现给学生。结合CKD患者病变特点设计的问题由易到难、层层深入，可以使学生在研究客观病例的基础上运用所学的相关知识，经过思考得出正确的诊断和治疗方案。病历中既要注重问题由浅入深的渐进过程，同时把握基础及临床知识点之间的衔接，通过渐进和启发的方式提高学生分析和解决问题的能力。在开展此项教学工作之前，教研室所有授课教师进行了多次集体备课，设计问题和编写教学大纲，通过会诊的形式确立教学病例并编写针对学生和教师所使用的教案。
其次，考虑到研究生培养不仅是培养具备诊治疾病的医生，还需要具备从事相关临床研究工作的能力。按照教学计划在进行病例教学之前两周，课题组授课教师选择典型的慢性肾脏病病例提交课题组集体备课，确立病例和思考题目。在进行病例教学工作之前一周，课题组授课教师指导研究生阅读指定的专业书籍并精读部分重要章节。指导学生将基础知识与临床问题相互借鉴，有利于研究生对病历进行深入思考。开展教学之前三天将相关教案资料发给参与学习的研究生，让学生提前了解近阶段教学工作中需要掌握的重点和难点知识，特别是可能涉及到的案例和疑难问题。指导研究生课前进行必要的文献查阅并对相关的基础和临床医学知识进行积累和学习。设置课堂讨论的工作，考虑本学科研究生人数的限制，每两个研究生为一个研究小组，强调学生之间的协作意识。正式进行学习讨论时授课教师结合病例特点、教学大纲与自身临床、教学和研究工作中的经验教训讲授，病历导入并围绕案例提出的问题展开课堂讨论。在此过程之中征得患者同意的基础上，让患者直接出现在教学现场。由于教学的准备时间和临床诊治疾病的工作之间具有一定的时间差，这就需要提前对教学病历的患者情况进行再评价，并对患者进行培训和指导，注意患者病变过程中特定阶段病情和症状相关的影像等资料的留取，特别是能够直接反映患者病变情况的相关资料。学生根据教师提出的实际问题，一方面直接向患者询问病情，开展四诊和体格检查；另一方面根据病史、实验室和影像学等检查结果、文献和论著等资料，对案例资料进行再分析从而确定诊断和制定治疗方案。指导研究生在今后的临床实践工作中注意动态观察典型病情，随访和了解治疗效果。由于中西医结合临床医学既包含现代医学的病理学、生理学、病理生理和内科学等基础和临床知识，同时也包括中医学中的四诊、病因病机和中医内科学的知识。通过典型的病例学习和讨论可以将上述这些知识内容融会贯通，这样既保证教学的直观性，同时也有效地融合基础与临床相关内容，保证研究生所学习知识的完整性和系统性。课堂讨论是知识应用和检验的过程，教师需要在这个过程中注重引导学生发挥主观能动性进行知识的梳理和巩固。可以采取多种方式组织学生进行病历的分析和讨论，分小组讨论或者编排时间表让学生轮流担任讨论组长，由组长带领大家将案例资料总结归纳，确定初步诊断及相应的分析，罗列诊断依据和鉴别诊断的分析思路，特别是分析慢性肾脏病的病因病机、常见的临床症状和最新的治疗策略。特别需要注意在此环节中医药知识的学习和分析归纳，将本专业具有学科特点和诊治优势的知识能够被研究生掌握。学生将对临床诊治问题的解答融合到讨论和分析过程之中，通过讨论和分心过程完成新知识的学习，逐步掌握CKD的病因病机及临床表现。培养研究生处理具体问题时独立分析推理、归纳等临床思维能力。真正体现教师为主导、学生为主体的教学理念。教学过程最后一个重要的环节是教师的分析和点评。教师分析是全面检阅学生的讨论中的亮点和不足，点评主要是结合病历相关疑难问题的设置和涉及核心知识的制定原则，这些问题的知识点和难点，使用的病历资料应该如何分析使用、基于中西医结合的视角对病因病机进行深入浅出的分析，教学工作处置临床问题时的不足并针对性地提出改进的意见和建议。 2. 以慢性肾脏病为例应用CBL联合PBL教学模式的体会
2.1 通过教学模式改变调动学生学习的积极性和主动性
我国研究生教育改革过程中专业学位研究生教育和教学工作发生了较大的变化。其中最为显著的改变是课堂教学时间大幅度压缩，同时临床实践时间明显延长。研究生有更多的时间参与临床实际工作。这种情况下如何将提高实践能力和巩固基础知识融合一体非常重要。也就是说培养模式的改变自然就要求相应地改革旧的教学模式和探索新的教学模式。教学模式改革的目的是培养知识、能力和素质并重的中西医结合临床专业高层次人才。课题组在教研室指导下开展以CKD为例实践CBL联合PBL教学方法获得了较好的教学效果。CBL与PBL教学法包括多个工作模块，这些工作模块彼此相互衔接，构成一个有机的整体。核心的模块包括病历选择、问题设计、课前指导、亲身体验、小组讨论、解决问题等多个环节[14]。将灌输知识为主的课堂讲学改为以解决临床实际问题为核心、客观病例为辅助的互动式教学，CBL联合PBL教学模式的特点和关键就是通过这种方式将抽象的理论通过临床现实活动直观的展现出来，研究生可以直接接触客观真实的患者及相关病历资料，指导老师通过问题提出和寻求解决的方式引导研究生在学习和分析病历的基础上查阅病历相关的知识和资料，通过这个过程掌握病历相关知识并获取解决临床问题能力的教学方法。学生是教学过程中认知活动的主体，一系列相互关联的临床实际问题可以引导学生主动获取相关的知识，有利于对学生的自主学习能力的提高。进而通过课堂讨论和小组发言等学习环节提高其语言表达能力和综合分析能力。应用这些方式学习的过程有助于研究生逐步形成正确的临床思维模式并较快成为具有独立处置能力的合格医务人员。
在教学过程中独立发现和解决问题可以为培养高层次临床科研工作打下扎实基础。中西医结合临床医学包含传统中医学和现代医学的相关知识，中医药基础和临床诊治知识比较抽象，学习难度大，导致研究生毕业后独立应用时产生恐惧感和压力感。指导老师直接通过患者的客观症状和体征解释病历中疾病的问题所在和相对应的处置方法，会让学生直接体会临床治疗的过程和方法，通过问题的提出和如何分析与解决问题的过程，使得研究生获得直接处置患者的亲身体会，从而促进研究生提高学习兴趣和处置患者的能力。通过教学过程中指导研究生针对性地查阅图书文献不仅提高了研究生的自学能力，同时极大地调动学生的学习主动性。以小组为单位的讨论不但可以提高研究生地表达能力和综合判断能力，同时有效地检测学生的处置能力，通过这种方式检验和肯定研究生处置患者的综合能力有利于提高其学习的欲望和动力。
2.2 融入??立临床思维的教学法可以有效地提高学生的临床能力
CBL联合PBL教学法改革了传统教学中学生被动接受知识的填鸭式教学，传统教学方式束缚了学生的独立思维和合作精神。CBL联合PBL教学法注重学生对于客观病历的综合分析，借助所学知识和问题解决的过程培养临床思维能力。整个学习过程围绕客观真实的临床病例，学生可以直接和患者对话并通过指导教师指导学生将CKD相关的中西医学知识、肾脏专科理论知识和自主学习过程的医学新进展融汇贯通。在此过程中促使学生面对实际患者能够有效地运用所学的中西医临床医学知识从容地解决临床问题。通过病历体验和讨论阶段指导每位研究生针对每一个重点和难点问题提出各自不同的见解，大胆质疑和分析他人意见，促进对临床问题更深入地思考，形成良好地临床工作习惯，提高综合评判能力。整个教学过程体现了以中西医结合临床专业硕士研究生为主体，指导教师通过一系列中西医结合临床肾脏专科疾病问题为基础，通过多个相互关联地学习模块如病历诊治问题的拟定、临床文献和基础知识地查找以及课堂讨论等方式变学生的被动接受式学习为主动参与式学习。渐进式地逐步指导研究生树立正确的临床思维，从而使研究生具备独立运用所学知识认识临床问题和解决临床问题的能力。
2.3 借助多媒体等教学辅助手段提高教学质量
对于医学研究生而言，从理论学习逐步向临床实际工作过渡的过程中建立患者和病情的直观认识非常必要，既可以增强研究生处置的信心，同时也可以在医患交流过程中提高患者对于研究生的信任度，从而获得较好的效果。临床处置之前仅仅通过文字描述很难使学生印象深刻，如果借助先进的多媒体影像设备在教学中将病例通过文字、图片、影音等方式立体性地呈现出来，有利于对患者全面情况地了解、分析和诊断。特别是具有中医药特色的望诊、舌诊和问诊等内容，使诊治疾病的过程客观真实，有利于提高学生对于中医药临床的认知能力。精选典型案例――设计合理问题――资料汇总――讨论与分析――教师点评。教师通过建立与研究生的微信群和QQ群等方式形成固定的联系，有利于充分利用课外时间进行教学互动，实时地讨论和解答问题并建立长期的互动教学模式，有利于师生的信息交流和教学效果的提高。
2.4 培养高素质的研究生指导教师团队
课题组在进行CBL联合PBL教学的过程中深刻体会到高素质的指导教师团队是开展工作地先决条件。参与教学改革的教师均是具有讲师及以上职称且硕士及以上学历的骨干教师。指导教师团队对的要求主要包括以下几个方面：首先，指导教师要有能力根据专业特点和某个疾病重点和难点相关临床实际问题选择恰当的病历，熟悉本专业研究生培养的要点和专科疾病诊治的要点与新进展。其次，指导教师需要具有较强的分析判断能力。在教学活动展开之前能够了解学生地基本能力、医学专业知识水平和综合工作能力。了解研究生医学逻辑思维和判断能力地形成方式和方法。从而在教学过程中有效地指导研究生有目的、有计划地完成新知识和新技能地学习。第三，开放和讨论是教学工作的核心，因此要求指导教师能够有效的控制课堂节奏、善于调动研究生的学习和发言的积极性，从而达到教学的最佳效果。因此，培养高素质研究生指导教师团队是CBL联合PBL教学法的先决条件。
2.5不可忽视传统医学的作用 传统中医学经过长期积累和临床检验，其优势不言而喻[15-21]。传统医学科学在重大疾病诊治方面表现出系统性、基础性、完整性和循序渐进性等特点。因此，教学中不能轻易减少或放弃传统中医学知识的教学。特别是面对复杂和危重病例时如何运用传统医学知识诊治疾病、提高临床疗效值得关注。教学中应根据研究生目前的知识和能力水平因材施教，通过传统中医学教学提高研究生运用传统医学知识的能力，通过CBL联合PBL教学法使传统医学知识与其他临床知识相互融合，培养学生正确的临床思维和运用传统医学知识的主动性。
综合我校中西医结合硕士临床专业研究生（肾脏病方向）CBL联合PBL教学法的教学实践可以直接有效地提高学生中西医并举诊治和处置临床实际问题的能力，有利于专业学位研究生走入实际工作中较好地服务于广大患者。
