中国医学创新目次围手术期法洛四联症患者血液流变学变化与术后出血关系
【摘要】 目的：探讨围手术期法洛四联症患者血液流变学变化与术后出血关系。方法：选取赣南医学院第一附属医院2011年6月-2014年12月接收的62例法洛四联症患者的临床资料，根据引流量分成观察组6例即术后出血≥3 mL/（kg?h）和对照组56例即术后未出血≤3 mL/（kg?h），记录并比较两组术前及术后1 d的全血黏度、血浆黏度、红细胞比容和血浆纤维蛋白原。结果：两组术后的红细胞比容、全血黏度均明显低于术前，而纤维蛋白原高于术前，手术前后比较差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组术后全血黏滞度、红细胞比容、血浆黏滞度、纤维蛋白原均明显低于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：围手术期法洛四联症患者血液异常，血液流变学指标异常可作为术后出血的诊断依据之一，术后对血液流变学变化明显患者补充冷沉淀或各种凝血因子是减少术后出血的重要途径。
【Abstract】 Objective：To investigate the relationship between the hemorheology and postoperative bleeding of perioperative tetralogy of Fallot patients.Method：62 patients with tetralogy of Fallot were selected in the First Affiliated Hospital of Gannan Medical College from June 2011 to December 2014 ， according to drainage they were divided into the observation group for 6 cases which postoperative bleeding≥3 mL/（kg?h） and the control group for 56 cases which no postoperative hemorrhage ≤3 mL/（kg?h），then whole blood and plasma viscosity， hematocrit and plasma fibrinogen in the period of preoperative and postoperative of them were recorded and compared.Result：In the postoperative time，hematocrit and whole blood viscosity of two groups were significantly lower than those in the preoperative time，while the fibrinogen of two groups was significantly higher than that in the preoperative time， the differences were statistically significant（P<0.05）. In the postoperative time ，the whole blood viscosity， hematocrit，plasma viscosity and fibrinogen of observation group were significantly lower than the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion：Perioperative tetralogy of fallot patients with abnormal blood，the abnormal blood rheology can be used as one basis for diagnosis of postoperative bleeding，to supplement the hemorheology patients’ cryoprecipitate or various coagulation factors after surgery is an important way to reduce obvious postoperative bleeding.
【Key words】 Perioperative： Tetralogy of fallot； Hemorheology； Postoperative bleeding
First-author’s address：The First Affiliated Hospital of Gannan Medical University，Ganzhou 341000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.32.017
法洛四联症（Tetralogy of Fallot，TOF）属于青紫型先天性心脏病，其病理畸形表现为主动脉骑跨、肺动脉狭窄、室间隔缺损和右心室肥厚，是临床中较为常见的复杂型先天性心脏病，居于婴幼儿紫绀型心脏畸形首位，在我国发病率约占青紫型先天性心脏病的55%，占先天性心脏病的10%[1-2]。术后常发生胸腔内渗血，甚至大出血，严重威胁患者的生命健康，往往需要大量输血或二次开胸止血，才能挽救患者的生命，增加了患者手术的危险程度及经济和心理负担[3-4]。本次研究主要监测围手术期法洛四联症患者血液流变学指标，寻找出围手术期患者血液流变学指标的变化规律，分析术后出血与血液流变学变化之间的关系，进而采取相应的方法和措施防治法洛四联症患者术后出血的发生，并作如下报告。 1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究选取赣南医学院第一附属医院胸心外科2011年6月-2014年12月收治的法洛四联症患者共62例，其中女22例，男40例，平均体重（12.5±6）kg，平均年龄（5.5±4.3）岁。根据引流量将患者分为观察组6例即术后出血≥3 mL/（kg?h）和对照组56例即术后未出血≤3 mL/（kg?h）。观察组女2例，男4例，平均体重（12.3±5.0）kg，平均年龄（5.7±3.6）岁；对照组女20例，男36例，平均体重（13.6±6.0）kg，平均年龄（4.6±3.5）岁。两组的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。根据美国纽约心脏病学会（NYHA）分级标准，Ⅰ级：体力活动无明显症状；Ⅱ级：日常活动有症状，心脏开始发生结构变化；Ⅲ级：轻微活动有症状，有明显的心脏结构改变；Ⅳ级：休息时即表现心衰症状，结构性心脏病，即终末期心衰。所有患者术前的NYHA心功能分级均为Ⅰ～Ⅱ级，术中主动脉阻断时间（82.7±45.3）min；体外循环转流时间（116.3±48.2）min。
1.2 方法 62例法洛四联症患者分别在术前、术后第1天采集血液标本，并立即送检完成检测全血黏度、红细胞比容、血浆黏滞度和血浆纤维蛋白原。低中高切下的全血黏滞度、红细胞比容及血浆黏滞度采用北京普利生精美仪器研究中心的LBY-N6A型旋转式血液黏度计测定，纤维蛋白原采用天津卡文公司的凝血仪测定，凝血酶试剂使用美国ASSAYPRO公司生产[5]。
1.3 观察指标 检测记录并比较两组的术前及手术后1 d的全血黏度、红细胞比容、血浆黏度和血浆纤维蛋白原。
1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0统计软件进行处理，计数资料采用（x±s）表示，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组术前不同切变率下的红细胞比容和全血黏滞度均高于对照组，血浆黏滞度、纤维蛋白原均低于对照组，但两组比较差异均无统计学意义（t=0.310、-0.547、1.641、1.144、-1.125、-0.087，P=0.757、0.587、0.106、0.257、0.265、0.931）；观察组术后红细胞比容、全血黏滞度、血浆黏滞度、纤维蛋白原均明显低于对照组，两组比较差异均有统计学意义（t=-4.428、
-11.774、-11.966、-12.672、-2.066、-11.898，P=0.000、0.000、0.000、0.000、0.000、0.000）；两组术后的红细胞比容、全血黏滞度均明显低于术前，纤维蛋白原高于术前，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
3 讨论
外科矫治法洛四联症患者的心脏畸形是治疗的金标准，而体外循环手术容易扰乱患者的内环境稳态，尤其是血液系统的平衡，引起血液流变学各种参数的变化，突出地表现为出凝血功能的失衡，多数患者在术后常发生胸腔内严重渗血甚至大出血，严重威胁患者的生命健康[6-7]。
由于法洛四联症患者先天心脏畸形存在着右向左分流，动脉内饱和度低，刺激骨髓增生造血，代偿性红细胞增加，伴随红细胞压积和血液黏滞度的上升，容易造成高黏稠度综合征，从而诱发一系列血液流变学改变[8]。考虑法洛四联症患者存在高黏滞血症，易形成微循环血流瘀滞，造成各脏器产生弥漫性血管内微血栓，导致纤维蛋白原和血小板减少，进一步加重血小板功能降低，出现凝血功能异常[9]。体外循环中血液预充稀释虽然可以使患者红细胞压积和血液黏滞度下降，对血液成分和微循环的灌注起到保护作用，但主要是体外循环会损害血细胞，特别是心内体外循环手术中负压吸引和血泵灌注对血细胞的破坏严重，造成血细胞质量和数量明显降低，更加影响凝血功能[10]。
本研究中，观察组术前低中高切变率下的红细胞比容和全血黏滞度均高于对照组，血浆黏滞度和纤维蛋白原均低于对照组，但两组术前比较差异均无统计学意义（P>0.05）。两组手术前的纤维蛋白原均低于正常水平，而低中高切变率下的全血黏滞度、红细胞比容则高于正常水平，主要原因是法洛四联症患者先天心脏畸形存在着右向左分流，导致器官组织缺氧，刺激促红细胞生成素分泌，产生大量红细胞，导致全血黏滞度及红细胞比容增高，引起纤维蛋白原代偿性降低。法洛四联症矫正术术后，患者的红细胞比容、全血黏滞度和血浆黏滞度逐渐恢复降低，术后全血黏滞度和红细胞比容低于术前，纤维蛋白原高于术前，但观察组红细胞比容、全血黏滞度、血浆黏滞度和纤维蛋白原明显低于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。由于心内畸形的矫正，消除右向左分流，改善了全身慢性缺氧，术中的血细胞破坏以及术后胸腔创面渗出，使术后红细胞比容逐渐向正常水平恢复，造成手术前红细胞比容明显高于手术后。由于体外循环造成手术后患者凝血功能障碍，代偿性提高纤维蛋白原，手术后患者纤维蛋白原明显高于手术前水平[11]。与此同时分析血液流变学的改变情况，结果发现术后出血早期存在血液中红细胞比容、全血黏度明显偏低，也存在凝血系统的激活，纤维蛋白原偏高，血液流变学改变和疾病的严重程度相关，并且是导致术后出血重要因素[12]。术后出血患者血液流变学指标异常情况明显突出，血液流变学指标异常可以作为判断纤溶活性状态的辅助指标[13]。
笔者认为围手术期法洛四联症患者血液流变学指标异常，早于临床症状出现，异常血液流变学指标可作为术后出血的诊断依据之一，其能更早预测患者术后出血。术后对血液流变学变化明显患者提早进行预防，补充冷沉淀或各种凝血因子是减少术后出血的重要途径，有助于改善患者的凝血功能，进而降低患者死亡率、减少出血相关的并发症，改善预后[14-15]。但本次研究样本量较少，血液流变学指标水平随着病程发展的变化规律有待进一步研究。
