基于翻转课堂的临床医学教学模式研究
[中图分类号] G642.0 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）03（a）-0153-04
Research on the flipped classroom-based clinical teaching model
YIN Zhanhai1 CHENG Qingqing2 LI Zhiqiang1
1.Department of Orthopedics， the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， Shaanxi Province， Xi'an 710061， China； 2.Center of Teaching and Experiment， the Fourth Military Medical University， Shaanxi Province， Xi'an 710032， China
[Abstract] The flipped classroom， as an important product of educational technology in the new era， has great influence on the traditional education mode， and tends to be an important direction in the future education reform. To solve the common problems in traditional clinical medicine teaching， such as low level of knowledge internalization， lack of practical ability， ineffectiveness of teaching process， etc.， a new application model of the flipped classroom in clinical teaching is designed， and evaluated in the course of teaching process of cervical spondylosis， with 28 students in clinical medicine invited as the research objects. The practice has shown that， not only the enthusiasm and confidence of students are mobilized， but also the learning effect and practical ability of students have been significantly improved after adopting the flipped classroom model in clinical medicine teaching.
[Key words] Clinical medicine； Flipped classroom； Teaching model
随着信息技术的迅猛发展，生命科学逐渐向纵深发展，医学模式也逐步由原来的传统生物向心理和社会模式转变，慕课、微课等已逐渐应用于临床实践与教育教学之中[1]。美国新媒体联盟《2014年高等教育地平线报告》中将翻转课堂教学模式赫然列为最受世人瞩目的六项高等教育技术之首[2]。现代教育技术和网络正在改变着人们的学习、工作和生活。而临床医学研究生不仅仅是治病救人、服务大众的医生，更是推动医学科技发展的后备军，密切关系到未来医疗的质量。因此，如何培养高素质、高水平的临床医学生成为我国医学教育的重中之重[3]。
1 我院临床医学教学现状分析
传统临床医学教学经过多年的实践与发展，取得了很大的成就，培养出了一批批优秀的临床医生，为缓解人民病痛，提高人民生活质量做出了重要贡献。然而，纵观西安交通大学第一附属医院（以下简称“我院”）临床医学教学现状，还普遍存在着诸多问题，归纳起来，主要有以下几点：
1.1 知识内化方面
长期以来，参与教学的老师和学生都很少关注课前对知识的掌握程度，往往只在临近考试的时候背诵理论知识，考试结束后，就很少再去深入理解和研究[4]。在课堂上，教师通过一成不变甚至用了很多次的PPT将知识一次性“灌输”给学生。随着时间的推移，学生对知识的掌握只停留在非常浅显的基础层面，甚至部分学生因各种原因造成对知识的理解偏差也未能得到及时纠正，导致在以后的临床工作中产生很多不必要的浪费或者严重问题[5]。
1.2 沟通交流方面
临床工作是由无数繁杂琐碎的工作组成，学生既要面临学业压力又要参与临床工作，一般情况下师生之间的交流只局限在课间，大部分学生只与直接带领自己的师兄姐交流。然而，交流的深度和广度对学生知识的内化、个人沟通能力的提高，对教师教育方式和教育内容的及时反馈和调整都有着极其重要的作用[6]。学生应该多与老师交流，及时消除自己对知识的理解偏差和存在的问题。 1.3 实践探索方面
在新形势下，医生法、医疗举证倒置制度的实施，作为双重身份的临床医生和带教老师不敢轻易将动手机会让给学生，会直接告知正确答案或最简单的操作方式，学生也很少主动探究原因，结果有不少同学外科实习结束了，还没有参加过几次手术[7]。即使上台了，也只能是拉拉钩，缝合、止血等基本操作仍不熟练，更谈不上主刀。内科实习结束时，一些基本的操作如胸穿、腹穿、骨穿等基本操作还不会做。另外，现行的患者选医生制度更不利于实习生操作水平的提高[8]。
基于临床教学开放、理论、实践性强等性质，笔者逐渐认识到，如果在教学中进一步发挥学生本身的主体性作用，对于加强学生对临床理论知识的内化、科学思维的训练以及临床水平和技能的提高等，均会起到明显的强化作用。而这些，正是目前兴起的翻转课堂教学法的优势所在。基于其混合学习理论，促使研究者开始接触和学习翻转课堂教学法的相关内容，并且构思和尝试将其应用在临床医学教学中[9]。
2 基于翻转课堂的临床医学教学模式构建
翻转课堂，也被称之为翻转课堂教学法。2007年萨尔曼?可汗首次提出，其主要思想是将学生对知识的学习前置到课堂以外，而把学生对知识的深入内化、问题探讨和任务解决放在课内的一种教学模式[10]。2011年萨尔曼?可汗在TED大会上做了《用视频重新创造教育》的演讲，并让翻转课堂真正风靡全球，引起全球教育界的广泛关注[11]。
我国翻转课堂的研究起步相对较晚，2011年开始出现翻转课堂的相关研究，也出现了一些成功的案例，如公海霞等[12]构建的促进学生学习水平的QQ群及时交流平台；张金磊等[13]将教学过程分为课前和课中两部分，提出了翻转课堂有利于个性化协作式学习环境的构建与生成。在取得成绩的同时也发现还有诸多问题，比如仍然存在对翻转课题的宏观介绍多，深层探讨少；对中小学教学在翻转课题中的应用研究较多，而对大学研究较少；对理工科课堂授课研究多，而对实践课研究少等问题[4]。因此，本文采用翻转课堂教学法引导学生利用现代信息技术进行多次的知识内化和交流，从而提高学生实践能力和临床教学效果[14]。
本研究将临床医学教学分为三个阶段，即理论学习、临床见习和临床实习[15]。临床见习和实习之所以被分为两个阶段，是由于患者永远不能被当做试验品，只许成功，不许失败。在学生还不具备独立诊治水平和能力的情况下，先经过临床见习阶段，逐步放权并引导学生完成诊治。通过这个过程，学生在有限的学习时间内，延长了动手实践的过程，这无疑提高了学生的学习热情，使其团结协作精神和创新能力得到训练，使学生的全面素质得以提高。基于翻转课堂的临床医学教学模型见图1。
2.1 理论学习阶段
掌握学习理论由美国著名心理学家布鲁姆提出[16]。如果学生有足够的时间去学习，辅之以经常、及时的反馈，大多数学生能达到课程目标所规定的掌握标准[17]。将老师在传统课堂上授课的幻灯进行分解，每个幻灯讲解一个主题，并进行美化、修饰，时间控制在15 min以内。为了吸引学生注意力，提升视频点击量，经过筛选，确定由对这门课有多年授课经验、语言表达风趣幽默的老师进行录制。学生根据老师发布的自主学习材料，依照个人学习习惯和计划观看教学视频、浏览学习资料。在学习过程中遇到不懂的问题，随时随地通过QQ群向同学或老师咨询，并将自学中遇到的问题记录下来，以备课堂讨论解决。
2.2 采用建构主义学习理论，改变“讲授式教学”为“以学生为主体”的教学
瑞士心理学家皮亚杰最早从认识的发生和发展角度提出建构主义[18]。随着信息技术的发展，建构主义得到快速发展，也为翻转课堂的普及提供了强有力的理论支持。翻转课堂上老师不是教学的主体，而是知识的引导者和促进者，老师帮助学生认识自身的主体地位，并提供各种机会发挥主体作用，促使学生做知识的主动追求者和意义建构者。讲授式教学，即教师以讲授的方式向学生传授知识。在翻转课堂中，学生成为知识传播的主体，由学生课前通过自我学习和深入交流提出问题，在课堂上与老师和同学探讨并解决问题。通过反复的质疑、争论，以加深学生对知识的理解和内化，增强学生的自主意识[19]。
2.3 采用协作学习理论锻炼并逐步提高学生自主诊疗水平和能力
协作学习理论顾名思义通过小组或团队的形式进行共同学习[20]。要求学生对其发现的问题、学习的感受和搜集的资料等与小组成员分享，也要求对其他组的观点、意见进行质疑、争论和商讨。这样小组内部和各小组之间形成了小环扣大环，环环紧扣的局面，不会丢下一个人，也促进了小组和各同学之间的交流与合作，提升学生自尊心和学习的信心。运用翻转课堂协作学习理论，让学生学会与其他人合作完成工作，学会与患者的深入沟通和交流。在治疗过程中，同学与同学、小组与小组之间交换诊疗方案，每组写出错误和值得借鉴的地方，并对照检查自己的报告情况，最终完成诊治。
3 基于翻转课堂的临床教学模式应用
根据翻转课堂教学模式的构建过程，对骨科教学中颈椎病这章内容进行实践[21]。主要针对西安交通大学医学部2012级临床医学专业的28名学生，以学生在理论知识学习、见习和实习这三个阶段的学习效果为参考，研究模式应用价值。由于人数较少，不进行分组对照实验，这些学生同属一个年级、一个专业，其学习水平和能力基本均等，研究结果具有一定的可信度。颈椎病翻转课堂教学流程见表1。
3.1 分组测试
此次研究对象共28人，分为7个小组，每组4人。学生可自行分组，每组要包括班干部、“学霸”、比较沉默的同学各1人。在实习中，以小组为单位进行测试时，若有70%以上的学生没有做对，则教师就难点重点进行讲解；若30%～70%的学生没有做对，则采用小组讨论的形式解决问题；仅有30%以下的学生做错了，教师则进行个别指导。这样既充分调动了每一名学生的积极性，又能及时对不同学生的不同问题进行个性化的指导和帮助。 3.2 汇报展示
老师和学生一同制订小组活动规则，规定每个环节每人必须发言1次；每人都必须参与小组活动，比如有人主持讨论，有人进行幻灯汇报，有人回答他人提出的问题等。各组汇报时由其他组同学针对其诊疗方案和预期结果的科学性、目的性、可行性、风险因素和有效性进行分析和讨论，并由老师随时简要点评。
3.3 讨论和交流
采用旋转木马式的头脑风暴。每组将本组诊疗方案，交给下一组评阅。由各组轮流发言，每组针对另一组诊疗方案和结果的风险性、有效性等进行分析和讨论，指出问题所在，老师可随时简要点评。
3.4 组内评价和组间评价
传统课堂中，评价学生的唯一标准是成绩，分数高则代表学生各方面都好，否则被认为是差生、后进生。互评作为此次翻转课堂实践的一大亮点和翻转课堂评价的最优方式，是培养学生学习评估水平的基础，将学生从被测的被动转为主动地评价，只有会评价他人的对与错，才会更正确地评价自己。
当然，翻转课堂在颈椎病这章内容实施过程中有很多值得借鉴和参考的地方，但由于实验样本量小，本次的实验对象只选择了2012级临床医学专业的28名学生，没有分组进行对照实验，学生在对临床病例解决方案的提出和对具体病情的处理方面后续还需要做大量的研究。在以后的实验中争取扩大样本量，积极争取更多学生的参与和实践，对采用翻转课堂对临床医学的教学效果做更全面、更深入的研究。
4 应用结果
通过在骨科教学颈椎病这章内容中实施翻转课堂，与传统课堂教学相比，学生在学习主动性、内容的掌握程度、病历书写规范、医患沟通容易度、案例解决方案的可行性和处理临床病例的准确性方面都有所提高，归结起来，主要有以下三点：
4.1 增强学生自主学习能力，加深学生对知识的内化
翻转课堂通过学生课前反复学习和讨论、课中主动提问等锻炼了自主意识，加深了对知识的内化，使知识得到长久保存，不易于流失或混淆。在课程结束的综合考试及临床实习过程中，相对于骨科教学中其他章节，学生在处理颈椎病方面的患者时更容易，处理方式更为妥当，这充分展现了学生对这部分理论知识的深入内化程度。
4.2 促进学生与学生、教师与学生的深入探讨与交流
通过翻转课堂，师生、生生的互动交流时间不仅仅集中在课堂，并且通过互联网上的QQ群、微信群等线上线下的持续不断交流，既凝聚了师生感情，加深了教师对学生学习状况的了解，又促进了学生之间的协作式学习和个性化的培养。
4.3 让临床实践更加深入
学生在已具有坚实理论基础的背景下进行临床见习或实习和在对理论知识只了解皮毛的背景下实践效果是完全不同的。临床实践证明，学生在课前做了充分准备后进行实践，错误率会大幅度减少，更趋向得出准确诊断结果和治疗方案。
5 结语
翻转课堂通过将知识传授前移到课前，释放出课堂时间用于学生知识的内化和交流，又通过以学生为主体，老师为主导的实践过程，增强了学生动手实践能力。翻转课堂不但调动了学生学习的热情和信心，而且让学生在学习过程中更加主动、积极，学习效果得到明显提升。为此，本文构建的基于翻转课堂的临床医学教学模式对于解决传统课堂存在的一些诸如学生知识内化程度不够、沟通交流不足等问题提供了参考。但该模式目前仅在骨科教学颈椎病这一章内容中进行了实施，样本量较小，翻转课堂在临床医学教学中的应用效果如何，还需进一步的研究和完善。
