高职基础医学整合课程中PBL案例的设计与编写
中图分类号：G712 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2017）23-0251-02
目前，我国大多数医学院校沿用“以学科为中心”的传统教学模式，其特点是强调知识的系统性、完整性和独立性。但随着人类社会的发展进步，医学知识的不断更新、拓展，学科间知识的交叉越来越明显，传统教学模式的诸多弊端逐渐凸显出来，如学科间知识的重复、衔接欠妥，人为地割裂完整的知识体系；基础知识与临床实践严重脱节；教学方法以教师灌输为主，学生学习的积极性不高，达不到培养学生综合能力的目标等。现今社会，人们对健康的需求快速增长，疾病防控形势日趋严峻，运用切实可行的医学教学模式，培养适应社会需求、高素质的医务人员，已是迫在眉睫。
高职临床医学学制为三年（包括临床实习），在校学习医学基础课、临床专业课的时间只有两年，如何在有限的学时内更好地完成教学任务，让学生学到医学理论知识的精华，培养自主学习、独立解决实际问题的能力，是摆在每位高职临床医学教育工作者面前亟待解决且必须解决好的课题。
PBL（problem-based learning）由美国神经病学教授Barrow在1969年提出，是目前公认的最好的互动式教学方法之一，突出特点是以学生的自主学习为中心，有利于教师构建完整的知识体系，而非单纯的传授或进行面对面的传达。以小组为基础的PBL，便于学生与学生、学生与教师的交流，能更有效地提高学生人际沟通能力和团队协作技巧。学生作为知识研究的参与者，可以充分体会到通过努力运用所学理论知识解决临床实际问题的喜悦，更加享受学习过程，学习的积极性会不断提高。该教学方式成功实施的关键因素，是PBL案例的设计与编写。在我院推行基础医学课程整合中PBL教学应用的基础上，本文以消化系统为例，浅谈基础医学整合课程PBL教学案例的设计与编写。
一、PBL教学案例的设计
（一）设计原则
案例是PBL教学的关键载体。案例选择的恰当与否，是PBL教学成功与否的必备条件。
1.符合教学目标的要求。设计案例的最终目的是为了完成教学目标，使学生掌握基础理论知识，培养分析问题、解决问题的能力，提高适应社会需求的综合素质。案例可以是真实的临床病例，也可在此基础上进行加工改造，但要紧扣基础医学专业课程教学大?V，让学生通过对案例的分析，顺利完成理论知识的学习，并能有效地进行理论与临床实践的自然衔接。
2.贴近学生的实际生活。呈现社会热点，兴趣是最好的老师，选取学生身边熟悉并感兴趣的事件，激发他们的求知欲。例如，现在社会减肥成为了一种时尚。爱美女性小丽为了身材苗条，追求盛行的骨感美，进行节食，每日一餐，饿了就喝水，坚持一段时期后，体重确实下降了，但同时她在极度饥饿时会有心慌、头晕、腿没劲发软的症状，最后甚至出现昏迷。为什么节食会使体重下降？为什么过度节食又对机体造成伤害？正确的减肥方法有哪些？学生对此非常感兴趣，好奇心一下子就会被激发出来，满怀解决这些问题的激情，愉快地学习食物在机体内正常的消化、吸收与调节过程，学习节食时血糖、脂类、蛋白质三者间的代谢联系，实现理论知识与生活实际的结合，了解保证身体健康的减肥方法。这有利于培养学生应用所学理论知识解决实际问题的能力。
3.循序渐进。设计案例问题要注意与所学知识的有效衔接。我院临床医学专业招收的是高中毕业生，录取分数普遍较低，总体上基础薄弱，认知能力偏低。设计案例时，引入的问题要符合学生认知规律，由浅入深，使他们在已有知识层面通过查阅资料、小组间讨论、归纳总结等过程，逐一解决问题，抽丝剥茧式地达到知识的延伸和升华，同时使学生享受到亲自获得劳动成果的快乐，增强“我能行”的自信心。循序渐进的问题，可以调动学生的思维，使其跃跃欲试，自主探求知识。例如，患者男，37岁，以“规律性上腹痛两年，加重一周”为诉入院，查体结果为上腹部剑突下偏左有压痛，胃镜检查提示“胃窦部溃疡”。经给予甲氰咪胍等制酸剂和氢氧化铝凝胶等胃粘膜保护剂治疗，症状逐渐缓解，6周后复查胃镜见溃疡已愈合。可就此病例提出问题，如介绍胃的组织定位及结构特点；胃溃疡愈合过程中有哪些组织再生，哪些组织的再生属完全再生，哪些是不完全再生；简述用于治疗药物的作用机制和给药依据。通过亲自参与、小组成员间的通力合作，问题就会迎刃而解，在此过程中，学生也会深深地体会到应用所学知识解决实际问题的成就感，体会到学习的乐趣，大大调动自主学习的积极性。
（二）设计方法：资深教师、临床医生、高年级学生共同参与
我院基础医学整合的相关学科教研室会抽调资深教师对本学科在消化系统涉及的教学内容和重难点、教学目标进行整理，汇总后收集针对性强的典型案例，如胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、黄疸、脂肪肝、肝硬化、肝性脑病等，邀请与我院合作的医院临床医生参与讨论，重点突出病例的病症、诊断及治疗方法。案例确定后，分发给高年级在校生和临床实习生分组讨论，结合理论和临床提出多组问题。教师和临床医生再经筛选归纳后，整理成完整的教学案例。例如，肝是人体的最大腺体，是消化系统的主要器官，在各种物质的消化、吸收和排泄中，都发挥着主要作用，被誉为“物质代谢中枢”和“人体化工厂”。因此，学生要掌握肝脏的组织定位、结构特点、在生物氧化和生物转化中的作用、出现代谢异常时的病理特征、各种诊断指标等。由于人们的生活水平提高了，饮食结构发生很大变化，肝脏疾病在临床中很常见，如肝炎、肝硬化、肝癌、肝性脑病等。
二、PBL教学案例的编写
病例确定后，可以编成剧目或情景剧，以叙述、图片、视频等形式结合展示。每个案例大致分为三四片段，如主诉及临床症状、发病史、既往病史或家族史、治疗情况等。例如，学习胃的结构及功能特点等基础知识后，引入案例“年轻医生怎么了”引导学生讨论。片段一：某医院急诊室医生正在抢救患者，男，30岁，医生，突然上腹剧痛，并放射到肩部，呼吸时疼痛加重。体格检查：脉搏110次/min，血压13.3/8kPa。神清，呼吸浅快，心肺（―），腹壁紧张，硬如木板，全腹压痛，反跳痛。腹部透视：双隔下积气。临床诊断：十二指肠溃疡穿孔。这时教师可以提出问题：你同意临床诊断吗？诊断依据有哪些？片段二：询问既往病史。患者多年前开始上腹部疼痛，以饥饿时明显，伴有反酸、嗳气，有时大便隐血（+），每年发作数次，多在秋冬之交和春夏之交，服碱性药物缓解，5年前疾病发作时解柏油样大便，人软无力，进食后上腹痛加剧，伴呕吐食物，中药治疗后缓解，入院前3天自觉每天15―16时及22时上腹不适，未予注意。就此可让学生讨论患者服用碱性药物的作用机理，并通过查阅资料、分组讨论，归纳解释该疾病发展过程中出现的症状、体征及所发生的并发症。片段三：回到急诊室，对患者进行急诊手术，行胃大部切除手术。此时要提示学生注意若在十二指肠溃疡处做一组织切片，镜下可见哪些病理变化？患者还很年轻，康复出院后，在日常饮食、工作、生活中应注意哪些问题？ 教学案例的质量直接影?PBL教学的实施效果。以上是我院在基础医学整合课程中设计和编写案例的一些思路方法。这些案例在实践教学的应用中得到了学生、施教教师的认可，在调动学生主动学习、提高应用所学知识解决实际问题的能力和培养团队协作精神等方面，都取得了不错的效果。当然，在使用这些案例的过程中，我们也发现了很多不足，有待继续探索和改进。
