炎症和急性冠状动脉综合征
出处：论文网
时间：2007-01-18
3．3 其他炎性指标：血栓烷素B2局部释放到冠脉血管中与UA缺血性胸痛有关。UA患者尿中白三烯D4和E4分泌是增加的。这些发现与在患者中检测到全身炎症成分是一致的。血清淀粉样蛋白A也是一种肝脏产生的急性期反应蛋白，心肌细胞损伤时增加。IL-6在UA中是增加的，与CRP有很好的相关性，高浓度与不良预后相关。
4 ACS后炎症持续存在的证据
尽管ACS患者经溶栓、抗凝、抗血小板和介入性治疗，但仍有12%~16%在出院后4~6个月发生了主要的心脏事件 (19)。ACS临床症状消退后几周甚至几个月可持续不稳定，有可能再发UA、AMI或猝死。也有认为不论临床症状是否消退，炎症过程都持续存在。Biasucci等 (20)报道血清CRP浓度在出院后也持续升高，3个月后随访，50%患者呈现Braunwald分级ⅢB UA。CRP持续升高与频繁住院有关。因此再发缺血事件与持续性炎症刺激有一种潜在的联系。Ault等 (21)报道在急性冠脉缺血事件后，患者有血小板持续活化的证据。血小板相关的P选择素是血小板活化的敏感指标，在ACS临床稳定后1个月仍可保持升高，这种持续性的血小板活化可能是持续炎症刺激的结果。ACS后半年sICAM-1、sVCAM-1、可溶性E选择素和可溶性P选择素持续升高。但也有作者认为血小板活化指标和血清CRP浓度相关性较差。
5 感染因素和ACS在动脉粥样硬化开始和发展中对感染因素的致病作用仍有争议。急性感染能改变参与缺血事件的血流动力学和凝血及纤溶系统。血管外慢性感染（如齿龈炎、前列腺炎和支气管炎等）能增加血管外炎性因子的产生，炎性因子可使远处粥样硬化加剧。血管内感染炎症刺激物可直接加重动脉粥样硬化形成。最常见的致病菌是肺炎衣原体和巨细胞病毒(CMV)。CMV可暗示冠脉介入后的再狭窄，43%血清反应阳性（而阴性只有8%）患者冠脉造影证实有再狭窄。再狭窄危险与IgG抗体也有关。ACS中IgE也是增高的 (22)。有CMV感染的心脏移植患者嫁接部位易发生动脉粥样硬化。肺炎衣原体血清阳性与AMI和UA有关。Bu rian等 (23)报道热休克蛋白60和肺炎衣原体抗体浓度增高是冠心病的独立危险因子，两者同时存在大大增加了危险性。所以热休克蛋白60在粥样硬化中也起到一定的作用 (24)。从粥样硬化部位可分离出肺炎衣原体和CMV。尽管有大量的临床流行病学数据，但仍有问题没有解决，如在ACS中，感染因素是独立的致病原因还是合并因素，是否存在偶然的没有致病作用的共存因素等。
6 炎症在ACS中的可能作用机制炎症不仅是ACS危险增加的指标 (25)，也参与了阻塞事件。急性期炎症反应直接影响血栓形成，炎症通过抑制内源性纤溶系统促进血栓形成增强和血块凝固。单核细胞暴露于免疫源或其他刺激物时，在它的表面表达一种诱导促凝血因子即淋巴因子刺激血块形成。活化巨噬细胞分泌的IL-1、IL-6等细胞因子强有力地刺激平滑肌细胞增殖和诱导肝细胞产生大量急性反应蛋白如CRP，CRP与脂蛋白结合，由经典途径激活补体系统，继而可产生大量终末复合物和终末蛋白C5b-9,造成血管内膜受损。单核细胞、粒细胞均含有 CRP受体，CRP的大量产生，可经其受体活化，通过直接（浸润、聚集）或间接（产生细胞因子）作用，造成血管损伤。内皮血管壁存在CRP，CRP与人类中性粒细胞紧密结合，CRP诱导补体活化，CRP与一些细胞黏附分子有关，这些黏附分子在白细胞通过内皮壁时黏附和移行中起重要作用，此过程是粥样硬化形成开始重要的一步。存在于破裂斑块局部的巨噬细胞能产生MMPs。ACS患者中血浆MMP-9和基质金属蛋白酶抑制剂（TIMP-1）水平是增高的 (26)。这些MMPs能引起动脉粥样硬化斑块纤维帽所有成分降解，T淋巴细胞和活化脱粒肥大细胞聚集增加。巨噬细胞源性泡沫细胞释放自由基、脂质氧化产物和蛋白水解酶，降解结缔组织基质，使纤维帽变薄。动脉粥样硬化部位的肥大细胞能释放大量的趋化因子、炎症激活物和颗粒残余物，它们能使单核细胞聚集和平滑肌细胞增殖。这些肥大细胞通过释放类胰蛋白酶和糜蛋白酶，激活斑块巨噬细胞和平滑肌细胞产生MMPs，这可能是触发基质降解、纤维帽消化和冠脉斑块破裂的机制。炎症细胞的活化在ACS中也起到重要的作用，如单核细胞和T淋巴细胞活化状态之间有一定的联系，在某种途径上这些免疫细胞的活化是有连接的，即一种细胞的活化可导致另一种细胞的活化。富含分叶核白细胞（ PMNs）的血栓中发现有明显的自溶现象，用尿激酶（u-PA）抗体和尿激酶受体可中和大部分活性。孵育含有PMNs的血浆可产生游离u-PA活性，u-PA也可在动物模型血栓和在体人体内血栓中检测到。纯化中性粒细胞和游离嗜酸粒细胞可产生与PMNs等价的活性，t-PA、弹性蛋白酶和组织蛋白酶G对溶解产生较少的作用，说明循环中 PMNs 在内源性血栓溶解中起到重要的作用(27)。7 抗炎治疗改善ACS预后的证据他汀类药物具有重要的抗炎症作用 (28，29)。普伐他汀和西立伐他汀能减少粥样斑块的巨噬细胞含量 (30)，辛伐他汀、氟伐他汀和阿伐他汀在体内和体外均能减少内膜炎症反应并抑制组织因子和MMPs的表达 (31)。因为他汀类可抑制黏附分子的表达，所以所有ACS患者不论血脂是否紊乱均应使用他汀类药 (32)。中小剂量洛伐他汀可使急性冠脉事件降低37%。相反，若ACS患者停用他汀类药物，心脏事件就会增加 (33)。将环加氧酶-2（COX-2)抑制剂Meloxicam用于ACS可降低危险性(34，3 5)。Ridker等 (36)认为阿司匹林可减少高CRP水平AMI患者的危险性。抗生素能降低ACS的不良预后 (37)。总之，局部炎症细胞能产生和释放细胞因子，细胞因子可激活内皮并使之具有抗黏附和抗凝特性。炎症细胞因子可减少基质合成并增加基质降解，从而利于斑块破裂。最终，细胞因子可增强内皮细胞和巨噬细胞中内皮素合成，导致平滑肌细胞对局部缩血管物质反应性增加。大量证据支持这样一种假设，在动脉粥样硬化全过程中（早期形成、病变发展和最后的血栓形成）炎症均起到重要作用。临床研究肯定了炎症指标在ACS预测和预后中的价值。然而，炎症在ACS中的详细作用机制还不清楚，炎症过程是冠脉斑块破裂的前因还是后果？ACS中的炎症成分是否为潜在的治疗靶标？感染因素在ACS和冠心病中是否有致病作用？这些都是有待解决的问题。
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