胆道手术中十二指肠损伤的防范及处理
出处：论文网
时间：2007-02-06
2 讨论
2.1 十二指肠损伤的防范
2.1.1 重视胆系原发病变对十二指肠的影响，严重的胆系病变常波及到邻近的十二指肠 ， 解剖分离炎性粘连时易造成损伤；若术者只专注于胆道的病变而忽略受累的十二指肠病变也 易造成损伤。所以，术者应重视胆道手术中邻近脏器受累与否的探查和判断，对炎症或者既 往手术造成的严重腹腔粘连，术时应估计到十二指肠损伤及术后肠瘘的可能，术中应采取措 施，包括细心修补肠壁，旷置引流等，术后应严密观察。
2.1.2 合理、灵活地运用胆道探查，用Baker氏探条探查胆道下段是常用的方法之一。探查 时 ，由于胆道出口处痉挛或狭窄，为追求“脱空感”而用暴力，常可招致十二指肠的损伤。对 此，我们体会，对胆道下段的探查应采用综合的方法，尤疑胆道下段存在病变而探查困难时 ，可插入导尿管注水判断胆道阻力，或经T管造影或插入胆道镜检查。对择斯手术的患者， 应尽可能采用如ERCP等诊断手段明确胆道末端 的病变，作好手术预案。如此既防止胆道下段病变的遗漏，又避免可能的十二指肠损伤。
2.1.3 合理选用针对十二指肠损伤的处理方法。胆道手术，尤在急诊手术时，因病人的病 情 较急及术前准备有限，一旦发生十二指肠损伤，应合理处置，勿盲目扩大手术范围，以免增 加并发症。如例3，在十二指肠损伤时，不必要地采用创伤较大的胰十二指肠切除术，导致 胰、胆漏并发症，最终死亡，教训深刻。
2.2 胆道手术中十二指肠损伤的处理
2.2.1 对十二指肠前壁损伤，应根据损伤的程度、部位作不同的处理。小而规则的前壁损 伤 仅修补即可；广泛而不规则的撕裂伤，术后并发渗漏的危险较大，务必精细修补，旷置十二 指 肠腔内外引流，以保障愈合；肠壁炎症、损伤严重者，可行毕氏Ⅱ式胃切除，以策安全。
2.2.2 胆总管远端十二指肠后壁穿透伤，处理困难，尤其在尚须进一步处理存在的胆管远 端 狭窄病变时，更增加处理上的难度。本组4例，只有例2是单纯后壁穿孔修补获成功。方法为 作Kocher氏切口游离十二指肠第二段，找到破口予精细横形修补，并置十二指肠腔内外减压 引流。在为胆管远端良性狭窄病变者手术时，发生十二指肠后壁损伤，应修补穿孔，行空肠 Roux-Y吻合术，力求术式简单，引流有效而可靠。本组例1，不适当扩大手术范围，最后死 于严重并发症；例3，急诊手术时，同一部位前壁行奥狄括约股成型术、后壁穿孔修补，手 术过于复杂，加之患者原有糖尿病未控制，术后并发严重腹腔感染而死亡；例4，虽已行胆 管空肠Roux-Y吻合，但十二指肠内外并未有效地减压引流，术后修补处仍发生渗漏。此三例 教训值得吸取。
2.2.3 对胆道炎症累及邻近十二指肠者，术中应视情况作必要的处置。肠壁受累轻者，可 用 浆膜包埋缝合或网膜覆盖缝合；严重者，应预防性设置十二指肠腔内外引流，以防延迟性渗 漏。
2.2.4 充分有效的十二指肠腔内外引流，对十二指肠损伤的处理至关重要。由于十二指肠 腔 内每天通过大量的消化液，尤其胰液，是引起肠瘘的主要因素［1］。鼻胃管引 流难 以持久，可行十二指肠或胃的造瘘，持续低负压吸引，以引走腔内消化液，促进修复口愈合 。而肠腔外引流在于避免修复处浸泡于积聚液中，防止渗漏。
方法可取大口径双套管置于肝 下间隙，持续低负压吸引，并保持其通畅。引流管的放置应强调肠内外引流并重。拔管约于 术后14天，先停肠腔内引流，若无渗漏，一周后拔除，最后拔除腹腔引流管。
2.3 抗感染和全身营养支持
抗感染与全身营养支持对胆道手术中十二指肠损伤的重要性自不待言。但控制感染的措施仍 是引流，黎介寿指出，有效的引流对控制感染较抗菌药的应用更为重要［2］。
对胆道手术中的十二指肠损伤，临床医师术中的防范是主要的，一旦发生常加重病情，迁延 病期。而合理、灵活地选择恰当的处置方法是治疗成功的关键。
参考文献
［1］Mckenney MG,Nir I,Levi DM.Evaluation of minor penetrating duodenal injures ［J］.Am Surg,1996,62(11):952-955.
［2］黎介寿.展望肠外瘘的治疗［J］.中国实用外科杂志，1999,19(4):195.
