脑出血行气管切开术后患者的护理
我科于2004年11月4日收治1例头痛待查患者，后出现脑出血行气管切开术，其护理体会报告如下。
1 临床资料
患者，女，62岁，2004年11月4日因头痛、头昏1周收入院，查头颅CT未见异常，行扩血管对症治疗后效果不明显。于11月10日患者早晨6am上厕所时，突发神志不清，呼吸骤停，立即转入重症监护病房。查体:呈深昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧直径约5mm，右侧直径约2.5mm，对光反射消失，T 37℃，P 76次/min，BP 100/65mmHg。立即行气管插管，接呼吸机后，呼吸次数14次/min，BP 80/50mmHg，血氧饱和度99%～100%，立即遵医嘱，使用升压药物30min后，血压升高为120/90mmHg。下午4pm体温高达39.8℃，给予冰敷、冰枕等物理降温，效果不理想。因病情危重，不能进一步完善检查，经上级专家会诊诊断：（1）脑出血；（2）高血压病3级。经禁食、物理降温、升压、抗感染、支持、保持呼吸道通畅等综合治疗，发病第3天，患者出现意识恢复，自主呼吸恢复。发病第5天9am，拔掉气管插管，于当天下午3pm突发神志不清，呼吸骤停，血氧饱和度78%，立即在病房行气管切开术，吸出大量脓痰及胃内容物，自主呼吸恢复。气管切开术后30天患者病情稳定，肺部感染控制，行气管切开封管试验，试验2天后，患者出现嗜睡状，呼吸困难，T 38℃～39℃，血氧饱和度80%，肺功能衰竭，气管切开封管试验失败。在恢复期又进行过2次封管试验，均告失败，后因家属要求带气管套管于2005年4月5日出院。出院时患者神志清楚，四肢瘫痪，消瘦，肺功能衰竭。
2 护理
2.1 气管插管的护理 患者呼吸骤停后立即通知麻醉科行气管插管，去枕平卧，头偏向一侧，及时清理口腔内、呼吸道内的分泌物，保持呼吸道通畅。每班认真床边交接，用尺子测量气管插管的长度，从牙垫至呼吸机接头的距离，一般为9～11cm。接呼吸机后，观察患者胸廓起伏，每次翻身后检查呼吸管道是否脱落，呼吸机报警时，要注意检查是否电源中断，痰液堵塞管道或管道脱落、漏气，中心供氧压力不够。每4h放气管插管气囊内的气体，20～30min后再充气，防止气管黏膜水肿、充血、糜烂，定期湿化气道，每班交接班时向呼吸机湿化瓶内注入10ml的蒸馏水，观察患者的血氧饱和度的变化并做好记录，观察患者的自主呼吸是否恢复。
2.2 高热的护理 患者于发病当天下午4pm出现高热,T 39.8℃，使用冰枕，并用冰袋置于腋下、腹股沟处冰敷，通过物理降温的方式进行降温，但患者血压偏低，禁用酒精擦浴。同时加强抗生素的使用，马斯平1g加生理盐水40ml每6h静推。每30min测量体温1次，至体温降至39℃以下，改为每2h测量1次。患者是中枢性高热，各种降温措施效果不理想，应做好解释工作。
2.3 密切观察病情变化 患者的病情多次发生变化，笔者应严密观察神志、瞳孔及体温的变化，并做好护理记录。准确记录24h出入量，严格控制滴速30滴/min，遵医嘱使用甘露醇、速尿等脱水剂时，注意观察小便的颜色、性状，定期检查尿常规及肾功能、电解质，防止肾衰竭。患者的血压不稳定，使用升压药物时，应注意配制升压药物剂量的准确性，每小时测量血压，并做好记录。随时观察患者自主呼吸是否恢复，做好记录，以便于改变呼吸机的使用模式，及时拔除气管插管，防止气管黏膜长期受压，出现水肿、糜烂，患者自主呼吸于发病第3天恢复，这时应注意及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅。为了加强营养，笔者于患者发病10天后置留胃管，这时应注意观察胃液的颜色、量，了解是否有消化道出血，定时鼻饲止血药物。每日进行口腔护理时，应注意观察有无真菌感染。
2.4 呼吸道的护理 患者于拔除气管插管当天下午3pm，出现呼吸骤停，立即在病房里进行气管切开术，笔者采用“丫”型气管套管，便于连接呼吸机。气管切开术后，吸出大量脓痰及胃内容物，同时自主呼吸恢复。在床边准备急救药品，呼吸机处于应激状态，准备气管切开护理盘、物品有：无菌手套、无菌纱布盒、无菌吸痰杯、无菌一次性吸痰管、无菌镊、无菌蒸馏水及气道湿化液。严格按照气管切开术后的无菌操作规程执行。
2.4.1 病房内空气消毒 室内保持一定的温度（18℃～20℃）和相对湿度（50%～60%），每班用84消毒液拖地，紫外线消毒室内空气，谢绝探视。
2.4.2 内套管的消毒处理方法 每6h清洁消毒气管内管，用流水彻底清洁气管内管。每次清洗后，应仔细检查有无异物，然后用0.5%戊二醛浸泡30min，用无菌蒸馏水冲洗后再放于气管套管内，放气管内管时动作应轻柔。
2.4.3 气管切口的护理 气管切开后，严密观察伤口有无出血现象，气管切开局部应保持清洁、干燥，根据分泌物多少及敷料的清洁程度决定换药次数。一般每天1～2次，被痰液浸渍的纱布随时更换，切口周围用0.5%碘伏消毒，每天2次。
