手部烧伤瘢痕挛缩畸形的整复
作者：林闻海， 郑廷忠， 王庆生， 蔡立伟
【关键词】 挛缩畸形
摘要：目的：探讨手部烧伤后瘢痕挛缩畸形较为有效的防治方法。方法：对2000年6月至2004年12月间74例手烧伤后瘢痕挛缩畸形产生的主要原因、整复方法及疗效进行回顾性分析。结果：74例手烧伤后瘢痕挛缩畸形产生的主要原因为：①创面早期处理不当致感染加深；②深II度烧伤病人不接受植皮而形成增生性瘢痕；③深度烧伤创面手术时间晚或薄皮片移植及术后未进行康复锻炼。整复手术采用瘢痕松解植皮、局部成形、皮瓣转移、关节融合等方法，术后采用抗挛缩措施并加强功能锻炼。随访67例73只手，3例手指掌侧瘢痕挛缩松解植皮后再挛缩行二次手术；3例虎口、指蹼处缝线瘢痕挛缩，其中1例影响功能需二次手术；所有畸形关节完全或基本矫正；功能恢复满意。结论：手部烧伤早期正确治疗可有效预防瘢痕增生，对继发手瘢痕畸形者及早行瘢痕彻底松解，植皮或局部成形、皮瓣修复，加强术后康复治疗能取得良好疗效。
关键词: 手； 瘢痕； 挛缩畸形； 整复术
The Deformed Restitution of Hand Burn Scar Contracture
Abstract : Objective : To explore the effective prevention and cure methods in Deformed restitution of hand burn scar contracture. Method: To retrospectively analyse the main reasons restitution measures and curative effect in 74 cases with hand burn scar contracture from June 2000 to December 2004. Result: The reasons of hand burn scar contracture in 74 cases included deepened infection due to inappropriate treating the wound surface in the early stage, the form of hyperplastic scar due to failing to accept the dermoplasty in deep II burn and late operation or thin free skin graft in deep burn and inadequate rehabilitation exercise after operation. Restitution with solution dermoplasty, transfer of skin flap, fusion of joint, anticontracture measures and functional exercise were performed in the cases. 4 cases needed the second operations because of scar recontracture of the finger palm in 3 cases and dysfunction due to suture line cicatricial contracture in hukou and fingerweb in 1 cases. all of the deformed joints completely or almost become well . patients recovered satisfactorily after follow up the 73 hands of 67 cases. Conclusion: Hyperplastic scar can be effectively prevented in the early stage after hand burn, early scar solution, thoroughly and sking rafting, skin flap reparation strengthened rehabilitative treatment to the secondum scar contracture deformed do benefit in curative effect.
Key words Hand; Scar; Contracture deformed; Restitution
手部烧伤后易导致瘢痕挛缩，关节屈曲或过伸畸形，轻者手活动功能受限制，重者丧失劳动及自理能力，严重影响患者身心健康。为探讨手烧伤后继发畸形的有效防治方法，现对我院2000年6月至2004年12月收治的74例手烧伤后瘢痕挛缩畸形病例的治疗进行回顾性分析，总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组74例，共81只手，其中男49例，女25例，年龄1～46岁，平均14.7岁。烧伤时年龄在10岁以下者47例，入院时间为烧伤后3个月～6年。烧伤原因：热液烫伤42例（10岁以下38例），火焰烧伤22例，抓握热物体3例，电烧伤4例，热压伤3例。手指掌侧瘢痕挛缩屈指畸形41例，手背瘢痕挛缩掌指关节过伸畸形22例（其中合并指间关节屈曲畸形15例），腕关节掌侧瘢痕伸腕障碍3例，腕关节背侧瘢痕屈腕障碍3例，虎口瘢痕挛缩5例，伴指蹼瘢痕挛缩粘连17例。手烧伤后治疗史：换药治疗愈合55例，其中暴露治疗40例，切削痂植皮6例，烧伤后期肉芽创面移植点状或邮票状韧厚皮13例。
1.2 手术方法：臂丛神经阻滞麻醉，上臂气囊止血带控制下，切开挛缩瘢痕或切除瘢痕，手指掌侧瘢痕于挛缩关节部位做垂直瘢痕切口至内外侧指中线，牵拉指尖使指伸直，向近端及远端轻推瘢痕残端松解皮下，然后再于切口内外侧远近端各作与原切口成45°角之辅助切口，被动伸直指关节，并充分松解皮下，使手指无牵拉阻力完全伸直；手背瘢痕多数予彻底切除，部分扁薄无明显挛缩瘢痕予以保留；严重关节囊挛缩、掌指关节脱位者酌情行侧副韧带切断，关节手法复位；指间关节背侧伸肌腱缺损、关节脱位者应作关节融合术；索条状瘢痕挛缩行多“z”成型。继发创面处理：全厚皮片移植16例，厚中厚皮片移植41例，脱细胞异体真皮+自体薄皮片移植2例，局部皮瓣加全厚皮片移植9例，单纯局部皮瓣成型6例，皮瓣类型有“V-Y”成形、五瓣、局部旋转摧进、邻指皮瓣，胸腹部真皮下血管网皮瓣。
2 结果
2例局部皮瓣远端少部分坏死，1例植皮皮片少部分坏死，换药后愈合，行“Z”成形病例一期愈合。67例73只手获得随访8个月至5年， 3例手指掌侧瘢痕挛缩松解植皮后再挛缩需二次手术；3例虎口、指蹼处缝线瘢痕挛缩，其中1例影响功能需二次手术；所有畸形关节得到完全或基本矫正；功能恢复满意。
3 讨论
3.1 手烧伤后早期治疗与后期继发畸形的关系：手为人的劳动器官并暴露在外，容易受损伤，钟德才等报道手部烧伤约占烧伤病例的45%～50%［1］，表明手部烧伤的治疗十分重要。对手部浅度烧伤采用换药，适当包扎保护创面，抗感染等治疗，创面一般愈合良好。但手部浅度烧伤后未给予足够重视，创面早期处理不当，发生感染，创面加深，则后期瘢痕增生严重，继发畸形且功能障碍。本组以手指烧伤多见，且以儿童期热液烫伤为主，大部分病例在基层单位或私人诊所治疗，创面暴露，由于儿童不能配合治疗，长期习惯性保持手指屈曲握拳位置，创面受压、摩擦或渗液引流不畅致感染加深而发生掌侧瘢痕挛缩屈指畸形。故对于儿童手部浅度烧伤，应予适当包扎保持功能位，重视手部创面换药观察，创面愈合后即进行功能恢复锻炼，手功能及外观均能达到正常。而对手部深度烧伤（深Ⅱ度或Ⅲ度烧伤）,现代烧伤治疗提倡应用整形外科观点及技术早期积极手术治疗。鲁开化等［2］分析手烧伤愈合后需再次整形原因为深II度主烧伤早期未植皮，早期切痂不充分，植皮面积不够大周边瘢痕畸形，早期植皮成活率低，采用邮票或点状植皮，烧伤深达肌腱、骨关节，晚期肉芽创面植皮和术后未真正指导和帮助病人进行康复治疗。从本组病例的治疗经过看，由于大部分深II度烧伤病人不接受植皮手术治疗，而采用换药保守治疗，治疗时间较长，部分病例创面脱痂后形成肉芽创面而不得已采用薄层皮片移植，愈合时间较长，随着创面愈合时间延迟，瘢痕的发生率更高，增生更严重［3］。因此，手部深度烧伤应予高度重视,在病情允许的条件下及早彻底切削痂植皮,及早封闭创面，对已溶痂和肉芽形成的创面也应及早扩创植皮，术中采用大张自体全厚或中厚皮移植,保证皮片良好成活是治疗和预防手部深度烧伤后瘢痕挛缩畸形的关键。
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