社区医疗保险服务现状及对策研究
[中图分类号]F842.6 [文献标识码]A [文章编号]1009-5349（2014）10-0007-01
一、社区医疗保险的概念界定
社区医疗保险属于城镇居民基本医疗保险，其覆盖对象主要是城镇户口中无法参保城镇职工基本医疗保险的人群。相对于城镇职工医疗保险而言，社区医疗保险参保费用较低，而报销比例及报销总额度也较低。参保社区医疗保险后，在就医时必须首先到社区医院就诊，社区医院无法治疗才按程序转诊到大医院，如果直接到大医院就诊，那么医疗费用不予报销。社区居民参保后产生的医疗费用，实行设定起付标准/起付标准之上费用按医院级别按比例支付，同时设定最高支付限额的方法。
而社区医疗保险服务则是指以社区为载体，以社区医疗机构及医疗保险经办机构为依托，为社区居民提供社区医疗服务以及医疗保险参保登记、缴费、查询以及医疗费用报销等服务。
二、社区医疗保险服务中存在的问题
（一）社区医疗机构硬件水平较低
医疗机构所具备的资源主要分为设备、技术以及人才三种，目前在我国医疗机构医疗资源的配置中存在着向大医院倾斜的问题。在医疗资源的配置中，往往是大医院丰富，中小医院一般，而社区医院这类基层医院的医疗资源配置则较为贫乏。社区医疗机构在硬件设备上投入不足，很难与大医院相比，甚至有的社区医疗机构连保证基本检查的硬件设备都没有，医院的职能得不到有效发挥。[1]
（二）居民对社区医疗机构信任度不高
居民对社区医疗机构的信任度不高，一方面是由于社区医疗机构工作人员的整体素质偏低，缺乏相关的医疗知识与实践经验，另一方面是由于社区医疗机构存在着医疗费用偏高的情况。[2]目前，从事社区卫生服务的医护人员，主要是学历层次较低的专科医生或其他大型综合性医院及专科医院部分医护人员分流来的，只有部分医护人员接受过专门教育。就医疗费用而言，社区医疗机构的部分检查及药品的费用甚至比市里中心医院还要高。
（三）社区医疗保险资金投入不足
对于社区医疗机构而言，政府更倾向于将资金投入到大医院的建设与发展中，忽视了社区医院的建设与发展，这样就造成了大医院发展得更好，而社区医院的建设则一直处于低水平。社区医院由于发展资金的短缺，没有足够的财力进行软硬件的建设，部分社区医院的医疗设备落后，就医环境较差，使其不得不自筹资金以补充政府补偿的不足、保障自身的发展，而“以药养医”由此也成为了社区医院谋生获利的重要手段，这导致了社区医院在诊疗的过程中出现了与社区医疗服务目的相违背的重治轻防、过度治疗等行为。
（四）医疗费用报销比例偏低
虽然近3年来社区居民医疗保险基金支出有所增长，但受医疗费用增长较快、药品和诊疗项目增加、就医人次增加等因素的影响，社区居民对医保报销水平提高的感受并不明显。[3]大多数社区居民仍然感觉住院医疗费报销比例相对偏低，社区居民住院报销比例为省级40%，市级50%，区级60%，对于低收入家庭来说，医疗负担还是很重，无钱看病的问题一直困扰着他们。
三、社区医疗保险服务工作的完善路径
（一）完善社区医疗机构的硬件设施
社区医疗机构一是要积极争取政府相关建设资金的支持，抓好医院硬件设施建设。二是强化对硬件建设项目的全程监督，切实保障医院硬件建设质量。制定健全医院硬件建设的各项相关制度，指定专人负责项目建设具体工作，严格做到硬件建设资金专款专用。不定期配合社区医疗保险相关管理部门监督检查医院的硬件设施配备，随时反映医院硬件设备中存在的问题，并予以及时的改进。三是医院相关领导要转变发展思路及理念，增大医院硬件实施投入的比例，结合社区居民的医疗服务需求，积极购入检查所需的CT机、彩超机等设备。
（二）增强对社区医疗保险服务的资金投入
政府不仅应当对社区医疗保险以政策上、资源上的支持，更应当给予社区医疗保险以足够的资金支持。各级政府财政部门应当在财政预算中单独列支社区医疗保险相关费用，并且要制定足额的财政预算，保证财政预算的按时划拨。相对于大医院而言，政府应当提高社区医院的资金投入比例，在对社区医院硬件设施、人员配备以及社区居民医疗需求进行了解的基础上，投入足够的资金使社区医院不仅能够维持医院的正常运行，还能根据社区居民的医疗需求购入相关的硬件设备。此外，就居民医疗费用报销而言，政府应投入资金以加大居民医疗费用报销比例，减轻居民的医疗费用负担。
（三）适当提高医疗费用报销比例
相关部门应当进一步提高医疗费用的报销比例，控制医疗费用的过快上涨，减轻参保居民的医疗费用负担。各省市应根据其自身的经济社会发展，在政府财政支付能力范围之内，合理地提高社区居民医疗费用报销比例。
