强化多学科综合治疗原则在头颈肿瘤学教学中的意义
头颈肿瘤学是一门新兴的学科，已有半个世纪的发展史，它是头颈外科学与肿瘤学为适应耳鼻喉科及头颈部恶性肿瘤的临床诊治及科研需要逐步发展起来的。这门学科在肿瘤学中有着自身的专业特色，其内容涵盖流行病学、肿瘤内外科学、放射治疗学、病理学、影像诊断学、康复学及肿瘤免疫学等领域[1]。目前，头颈肿瘤发病率约20/10万，头颈肿瘤患者数目相对不多，存在医学生、医师、患者对头颈肿瘤学认识深度不足等问题[2]。当今，多学科综合治疗（multi-diciplinary treatment，MDT）虽已成为恶性肿瘤治疗的主要模式，但这一治疗原则并未深入到头颈肿瘤学教学过程中，教学上仍以传统的肿瘤学教学模式为主，偏向于强调头颈肿瘤的一些主要治疗手段，忽略了与其他学科相结合的综合治疗理念的教学讲授，这限制了头颈肿瘤学专业人才的培养。恶性肿瘤是一种动态变化的多病因，病机复杂的疾病，治疗上需要根据肿瘤疾病的动态变化灵活运用综合治疗的方案，所以必须强化多层次系统化的综合治疗理念，让学生充分认识到MDT在头颈肿瘤治疗中的重要性，让学生充分掌握一套系统专业化的肿瘤学知识体系，为将来在临床工作中灵活运用综合治疗原则全面、详尽、正确、合理的诊治复杂多变的肿瘤疾病打下基础[3]。本文初步探讨强化多学科综合治疗原则在头颈肿瘤学教学中的重要意义。
1 肿瘤多学科综合治疗的概述
“MDT”概念是由美国M.D.Anderson肿瘤中心于上世纪90年代最早提出，倡导这一理念已有半个世纪，在我国已得到了广大临床肿瘤工作者的认同[4]。肿瘤“MDT”是指根据患者身体的一般情况，肿瘤疾病的种类、分期、恶性程度及患者的治疗意愿，有计划地、合理地应用现有的各种治疗手段以期较大幅度地提高患者的生存时间及改善患者的生存质量（Quality of life）。它是建立在循证医学基础上的肿瘤治疗新模式，由多个相关学科相对固定的专家组成工作组，通过定时、定址、定期的会议讨论，对某一系统或器官性疾病提出最适的诊疗方案，然后由多个相关学科单独或联合执行诊疗方案[5]。“MDT”克服了单一治疗手段的局限性，强调诊治过程中的多学科会诊，更重视疗效与生活质量的双重关注，目前其随着肿瘤临床及基础研究的发展而发展。
2 强化多学科综合治疗原则在头颈部肿瘤教学中的重要性
近年来，随着肿瘤学科的发展，肿瘤治疗的基本模式在不断地转变，治疗正从集中单一模式向“MDT”模式发展。目前，头颈部肿瘤治疗上包括手术、放疗、化疗、生物治疗、核医学治疗、中医中药等多种治疗手段，这些治疗手段互相补充渗透，如果仅依靠单一治疗手段，治疗就存在局限性与不足，肿瘤患者5年生存率将降低，这是每一个肿瘤学医者不愿向往的结果。“MDT”模式就是将这些有效治疗手段科学地组合起来，达到最佳的治疗效果，教学中强化“MDT”模式对提高临床治疗效果及肿瘤专业人才的培养具有重要意义。以头颈部肿瘤中最常见的鼻咽癌为例，鼻咽癌病理类型最常见的为鳞癌，对放疗敏感，临床上常根据患者的分期而制定不同的治疗方案，运用“MDT”模式规范治疗后5年生存率可达60%以上[6]。在教学讲授中，应突出强调放射治疗在提高鼻咽癌的局部控制率及减少周围正常组织及器官损伤的优势，譬如其能严格控制脊髓、脑干、晶体、腮腺等重要器官的辐射受量，以致可明显提高患者的生存质量[7]。而早期鼻咽癌在治疗上应阐明除采用常规外照射，根据病情应补充腔内近距离放疗可提高疗效的理念；但对于局部晚期鼻咽癌由于原发病灶较大及生长部位的特殊性，其局部放疗剂量难以提高，正常组织损伤较大的缺点，在教学上应强调放疗联合同期化疗为主要治疗手段，其以提高局部照射剂量及缩短总疗程时间来提高局部控制率和总生存率[8-9]。教学中还应突出局部晚期鼻咽癌若仅单纯放疗，局部肿瘤近期可能有所缩小，但远期疗效不佳，易局部区域复发和远处转移的可能性，这将是鼻咽癌治疗失败的主要原因，采用同步放化疗有助于提高肿瘤局部控制和降低远处转移，提高治疗获益。法国最新的Meta分析表明局部晚期鼻咽癌放化联合可将5年生存率提高6%，无事件生存率提高10%，而以同步放化疗疗效最佳[10]。其次，晚期鼻咽癌患者结合靶向治疗，不仅可避免传统放化疗带来的不良反应，而且在头颈部肿瘤疗效增益方面将获得较为理想的初步结果。最后，教学中还应提醒学生一些不可忽略的知识及观点，例如放化疗给鼻咽癌患者带来的毒副反应问题，最常见的有口腔黏膜炎、白细胞低下、贫血、口腔颌面功能障碍等，应培养学生发挥“MDT”理念中“以人为本”的思想，树立联合相关辅助治疗的意识，配合祖国传统医学中扶正、清热?毒等中医药疗法来减轻毒副反应，以提高患者的生活质量。总体上讲，头颈肿瘤学理论知识的教学讲授，应强调多学科综合治疗不是单一的肿瘤学知识应用，应将多个学科相关知识，进行层次化、系统化的有机组合。这种新的组合将弥补各单一学科缺乏统一知识体系的弱点，而且促进了多学科专业之间的交流，这将有利于肿瘤学专业人才的综合培养。所以，无论是理论学习还是临床实践的肿瘤学教学，强调多学科综合治疗原则都具有非常深远的意义。
3 多学科综合治疗原则促进头颈肿瘤学科专业的发展及专业人才的培养
3.1 多学科综合治疗模式促进头颈肿瘤学科的发展 目前，在肿瘤教学中存在的主要问题是对肿瘤学科重视不够，尤其是本科生教育未安排足够的课时，教学过程中肿瘤知识点未进行深入系统化的讲授，常通过不同学科、各个章节进行分散式教学，而且来自不同学科的授课老师所讲授的内容各有所侧重，因此未从专业基础教学中建立起良好肿瘤综合治疗理念及肿瘤系统的知识体系。如何解决这一现状，让学生综合掌握肿瘤学知识体系以便更好地运用于临床实践中是笔者面临的一个重要的现实问题。首先，应该引导学生全方位重新认识肿瘤学科，让他们认识到肿瘤学是医学类多门学科的综合体，是涉及内科学、外科学、影像学等多个学科的综合知识体。在课堂基础理论教授中应讲解更多的肿瘤新进展和最新的循证医学证据，并设置合理规范的教学课程大纲，除讲授肿瘤基础知识结构外，教学内容可纳入肿瘤心理学及肿瘤分子生物学最新研究进展等肿瘤学科新兴领域，以充实强化肿瘤MDT模式理念。而在临床实践教学过程中，一方面，临床教师可以通过临床实践教学激发学生对肿瘤学科的兴趣，让学生自觉整合肿瘤学知识结构；另一方面，要求教师必须不断更新知识体系，综合掌握与肿瘤学相关学科的基本理论知识，并及时了解肿瘤最新治疗方案及相关分子生物学基础研究进展，将新的治疗观点及研究成果尽早转化为临床教学内容，这样既避免了肿瘤专业知识的落后及与相关学科知识内容的脱离，又充实了头颈肿瘤学教学内容。总之，教学中让学生充分认识到头颈肿瘤学不是重复单一的学科，而是多学科的有机结合，使其真正领会到综合治疗模式在头颈肿瘤学中的重要性，这将有利于从教与学两方面促进专业教学内容的更新，从而推动肿瘤学教育的发展。 3.2 多学科综合治疗原则促进头颈肿瘤教学查房模式的转变 目前笔者采用最多的查房模式仍是传统的讲课为中心的教学模式，它是以带教老师为主体，把医学知识和临床经验通过细致、全面的讲解和身体力行的示教传授给学生，这种模式有其局限性，其重视知识传授，轻视素质教育及能力培养，忽视教学中学生的感受，使学生处于被动地位，这不利于学生主观能动性的发挥及自学能力和医学创新精神的培养[11-12]。显然，这种教学查房模式已不能满足当今肿瘤学教学的发展。头颈肿瘤学查房随着专业的发展及多学科综合治疗原则的要求，形式也向多样化、多学科联合查房的模式发展。譬如医护联合查房，以及影像学医师、药师、营养师、心理咨询师、中医医师等多学科联合查房。具体来讲，放疗为头颈肿瘤的主要治疗手段之一，为提高放疗的精准度，避免重要器官及正常组织的放疗损伤，影像学知识必须很好的掌握，查房可联合影像学科医师协助诊治，提高诊断效率及放疗精准度，同时有利于头颈肿瘤科医师及学生全面、快速、直观掌握各头颈肿瘤的诊断及治疗原则。肿瘤治疗还应尊重个体化治疗及循证医学原则，如有些化疗药物，其体内代谢的个体差异很大，这直接与疗效和毒副作用密切相关，请药师参与查房有助于肿瘤医学生及临床医师精准把握用药剂量，做到提高药物疗效与减少不良反应并举；再如心理师参与联合查房，可从心理上解除患者和家属对癌症的恐惧；营养师配合查房可根据患者具体情况，制定科学的、合理的饮食谱，满足了患者的饮食需求，继而改善患者的体质；而配合中医师联合查房进行中医药辅助治疗可减轻西医药抗肿瘤的毒副反应而提高患者的生活质量。显然，这种多学科联合查房对提高治疗疗效，改善肿瘤患者生活质量、提高患者对治疗的依从性、促进家庭、社会和病区和谐至关重要，同时让学生在联合查房中也学习到了其他学科在肿瘤治疗中的特色及所起到的作用。简言之，MDT模式要求肿瘤教学查房向多学科联合查房模式转变，这既保证肿瘤MDT模式的实施，又克服了传统单科诊治模式的局限和弊端，从而提高了肿瘤诊治的整体水平，并且有助于肿瘤临床医学生专业知识及综合素质的提升。
3.3 多学科综合治疗模式促进肿瘤学中西医学体系相结合 中、西医学虽是两种不同的医学理论体系，但其均是劳动人民在历史生活中与疾病抗争发展起来的，二者对人类健康保健事业做出了巨大贡献。与西医相比，祖国传统医学更重视“以人为本”的医学价值观，更重视从整体宏观角度去认识肿瘤疾病发生、发展及转归，其理论精髓是阴阳动态平衡及整体观念。在肿瘤治疗过程中，中医基于辨证论治，整体观念进行个体化的综合诊治，侧重于对疾病病因病机的阴阳气血平衡调整，而且治疗手段也不局限于中药，还包括养生、针灸、推拿、康复、情志调理等多种治疗手段并举[13-15]。而现代医学提出的肿瘤综合治疗模式也正是从患者整体状况出发，结合个体化治疗原则，以期最大限度地让患者获得更好的临床疗效，这恰与祖国传统医学理念相吻合。目前广大医学工作者已认为中西医结合模式是多学科综合治疗模式的一个重要组成部分，它既保证西医手术、放化疗等基本治疗手段，又提倡发挥中医药扶正祛邪、减毒增效的优势。所以，在临床教学中应结合中医学观念积极培养学生对头颈肿瘤疾病的整体认识，消除“头痛医头、脚痛治脚”局限而错误的医疗观念，结合头颈肿瘤学科的专业特点，探寻中、西医学体系的交叉点，这也是头颈肿瘤综合治疗模式的另一目标，这将有利于我国肿瘤教育水平的提高及培养出更多高素质的综合性肿瘤专业的人才。
总而言之，多学科综合治疗原则是目前治疗恶性肿瘤的主要趋势，其促进了头颈肿瘤诊治模式向多学科模式转变，其利于多个专业相互参与、渗透、综合联系，无论是基础理论教学还是临床实践教学，多学科综合治疗原则将推动头颈肿瘤学教育的发展，从而为培养合格的头颈肿瘤学综合性专业人才作贡献。
