“三明治”教学法在精神病学临床教学中的应用
[中图分类号] G642.0 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）10（a）-0109-03
Application of “sandwich” teaching method in clinical teaching of psychiatry
HU Yingyan XU Yong WU Yan CHEN Jun▲
Shanghai Mental Health Center of Shanghai Jiaotong University School of Medicine， Shanghai 200030， China
[Abstract] “Sandwich” teaching method changes the method of learning， and it relates theory to practice， enhances student's abilities of self-study， knowledge of radiology， team working and learning motivation. “Sandwich” teaching method can improve the effect of psychiatry clinical teaching effectively.
[Key words] “Sandwich” teaching method； Psychiatry； Clinical teaching
精神病学是临床医学中重要的一门课程，而今年来随着社会发展的不断进步与要求，人们对精神卫生服务及精神科医生的需求也要来越高，培养合格的精神科医生就显得尤为重要，不仅要求其具有较高的专业知识和基础知识，同时也要具备较强的实践能力[1]。而传统的精神病学临床教学，也和其他临床学科一样，沿用的是课堂讲授、见习、实习的传统模式，而在见实习过程中，也是以传统教学查房、小讲课为主，学生仍是处于“要我学”的“填鸭式”教学模式中[2]，无法提高学生的学习积极性，僵化的教学模式严重地阻碍了学生的学习兴趣和分析、解决问题的能力。
“三明治”教学法是由英国高等教育界提出的一种新式教学方法，最初的特点是将理论学习与工作实践交替进行，培养学生的基础理论知识与实践相结合的能力，在我国已经有不少医学院校用于医学教学中，都获得了良好的效果[3-4]。
1 精神病学的教学特点
精神病学虽然是一门传统的临床学科，但是由于其特殊性，故又有别于其他的临床学科。
1.1 精神病学存在概念抽象的特点
精神病学存在概念抽象的特点，尤其是其症状学，各种精神症状的描述显得晦涩而深奥，而精神科的各种疾病均是在症状学基础上进行诊断，没有内科或者外科等学科中的相应体征及实验室证据，同一种精神症状在不同的患者身上可能有不同的诊断，而同一种精神疾病在不同的患者身上也会有不同的临床症状表现，故而传统教学模式下，学生对精神科的学习均感到比较困难，抽象的内容难以理解，有时甚至觉得“云里雾里、糊里糊涂”[5]。
1.2 患者具有病耻感
从临床教学来说，很多精神疾病患者具有病耻感，忌讳暴露自己的真实症状，更不愿接受实习医生的检查，临床教学查房有时比较困难，同学就更难掌握相关的精神症状。
1.3 精神患者的病情具有特殊性
精神患者因为其疾病的特殊性，故而具有一定的不确定因素，可能出现突发的失控及冲动，无法保证学生的安全，要寻求到一个合作又症状典型的患者，有时比较困难。
基于以上的精神病学在教学中的难点和特点，所以在精神病学的临床教学中需要一种更灵活多变，容易让学生产生自主学习积极性的教学方法，既往国内的同道也进行了一些教学方式的改革，比如采用PBL（problem based learning）教学法[6]，结合案例教学法[7]，引入标准化患者（standardized patients，SP）[8]，而我们也尝试将“三明治”教学法引入精神病学的教学中。
2 “三明治”教学法在精神病临床教学中的应用
2.1 “三明治”教学法的具体教学步骤
“三明治”教学法是一种分层学习，是在课堂学习中通过组织互动的学习，将集体学习和个体学习进行互相的穿插，这样就有效充分地调动了学生的学习积极性，提高学生的探索新知识、自我思考、学习的能力，达到更有效的学习效果。
本教学方法分为4个步骤，具体如下：
2.1.1 教学内容的引入 每个同学在开始进入教室的时候随机抽取个人编号，并根据编号坐于指定座位。教师以讲故事、头脑风暴等生动有趣的方式引出教学主题，同时吸引学生的注意力，提高学生的学习兴趣。以“心境障碍”教学为例，教师一开始讲述有两名不同的患者来到医生处就诊，两位患者的临床表现均为典型的“抑郁发作”，但是同一名接诊医生却给予了他们不同的治疗方案。由此场景引出后续的问题：这位接诊医生的治疗措施有哪些不同？为何相同的抑郁表现会给予不同的治疗方案？随后教师会向学生提供具体的病例信息。
2.1.2 信息提供 教师提供相关的病例具体情况，并提出本次教学目的及相关的问题，引导学生进入自学环节。仍以“心境障碍”教学为例，教师可以给予这两个患者的具体病史，一个为单相抑郁发作患者，一个为双相抑郁发作患者（既往中还有躁狂发作病史），并可以提出问题：单相抑郁患者的临床表现是什么？双相障碍患者的临床表现是什么？应该为这两位患者制订怎样的治疗方案？制订这样治疗方案的具体理由是什么？ 2.1.3 小组自学、讨论和汇报 组织学生分组开展对单相抑郁及双相障碍的讨论和学习，利用课本教材及其他参考教材来了解这两种疾病的特点、临床表现及治疗方案。而在组内讨论中，每一小组讨论不同的问题，要求每一名学生都要发表观点意见，并指定一名组员记录大家的发言，在组内讨论得出初步的结论后，每组派一名代表上台汇报自己小组的结果，可以以板书或者PPT的方式展示主要内容。此后按照编号一定的规律重新组合成新的小组，每位同学在新小组中汇报自己小组的讨论总结，每位同学均需发言，通过这样的交叉组合讨论，让每位学生对老师提出的每个问题都有所了解。
2.1.4 小结 教师最后根据学生的讨论情况进行小结，主要围绕本次教学的学习目标解析各个学习重点，系统的分析单相抑郁及双相障碍的病因、不同的临床表现及治疗原则、治疗方案，并可进一步提出拓展问题，要求学生进行课后的思考，也可在此环节给予练习题以检测学生是否掌握所学内容，是否能将理论知识与临床实际运用相结合。
2.2 “三明治”教学法在精神病学临床教学中的优势
2.2.1 转变原有教学模式，提升学生的学习积极性 传统的精神病学临床教学方式是以教师为中心，教师在台上讲授，学生在台下听讲、记笔记，而在见习、实习中，也多是以带教老师讲授为主，在这样的教学模式中，老师以“一言堂”“填鸭式”的方式灌输学生各种精神科知识，因为精神病学的特殊性，故很多抽象的概念会使学生觉得枯燥乏味又难以理解，很多知识点很难消化，导致学习效率底下，缺勤、打瞌睡以及思想不集中等课堂现象屡见不鲜。但是“三明治”教学法打破了这样僵化固定的教学模式。从上面的步骤中可以看到，“三明治”教学法将教师的集中讲授打散，中间穿插学生的自学，问题的讨论，教师的总结，自学与老师的讲授互相交叉进行，学生与学生、老师与学生之间不断的交流互动，形式多样，内容丰富有趣，使得理论授课不再一团沉闷，枯燥乏味，而是变得轻松愉快、并有参与性与挑战性，能充分调动学生的学习积极性与主动性，从而达到更佳的学习目标与效果，也建立了以学生为中心、以能力为培养为目标的教学体系[9]。
2.2.2 灵活多变的形式 在“三明治”教学法中，除了讨论，还可以加入角色扮演、标准化患者、视频录像、场景教学等新颖活泼、生活有趣的教学方法，尤其在开场引入教学内容的阶段，通过这样的教学，可以很快吸引住学生的注意力与兴趣点，很快进入授课氛围中，而且从精神病学的教学特点来看，精神症状多是通过与患者的交谈中来暴露出来，并没有内外科疾病中相当多的躯体体征，也没有具体的实验室辅助检查可以帮助确诊，精神症状表现相对抽象晦涩，结合这样的教学方式，不但可以让学生更好地理解症状，还可以加强学生的医患沟通能力，以期达到更加良好的培养效果。
2.2.3 增强学生的团队合作精神 在“三明治”教学法中，最核心的就是小组讨论合作学习，不同于以往传统的教学模式中学生一个人独立思考，而是取代以学生之间互相讨论学习，来学习各种精神科疾病的基本理论基本知识。教师可采取一定的措施鼓励学生增强组间交流，让学生开动脑筋去找寻自己和他人的优点与不足，整合出本小组的最佳答案，在这样的互相合作中学生可以认识到自己的不足，吸取同组同学的优点和精华，这样不但提高了教学的效果，而且也培养了学生的团队合作精神和沟通能力，而团队合作精神和沟通能力也是医学生教育中重要的一环，是医生必备的工作能力之一，这为学生将来走上工作岗位打下良好的基础。
2.2.4 培养学生的临床思维能力 以往的传统教学模式中，学生的精神病学学习重点往往依赖老师，老师上课讲授并提供相应的重点内容，学生被动接受。但是在“三明治”教学法中，老师不再主动填塞各种重点内容，而是转变为由学生主动去寻求各种答案、解决方案，每位同学都至少要在小组中发言一次，切实地参与到学习中来，这样就避免了学生在课堂中浑水摸鱼、玩手机、玩电脑。学生经过小组讨论、辩论、头脑风暴、汇报各自的讨论结果这一系列主动学习过程中，将学习内容反复多次的讨论和交流，对精神科疾病的各种发病机制、临床症状、诊断及治疗印象越来越深刻清晰，帮助学生理清课程中的各种概念、重点及难点[10]，同时在讨论中理论联系实际，可以很好地培养学生解决精神科临床问题的能力，养成批判性的思维。
2.2.5 紧凑学习过程、明确学习目标 在目前应用比较多的新型教学方法中，PBL教学法是其中最主要的一个，与PBL教学方法相比，“三明治”教学法实施过程相对紧凑，PBL需要3～4次课程才能完成一个案例，而且PBL一个案例，不同的学生通过3次课程可能有不同的侧重点来提出不同的问题，所以他们在PBL课程中能得到的知识点可能每个人都不相同，但是“三明治”教学法一次课程就能针对某一精神病学主题进行集中的讨论和学习，学习目标明确，能充分利用课堂的授课时间。目前在绝大部分高等医学院校中精神病学课时数少，见习、实习时间短，但是学习内容相对多，所以这种教学方法也能很大程度上解决这个难题。
2.2.6 提高教师的授课能力 在传统教学模式中，常会有不少教师在讲台上照本宣读，讲课本或者将PPT念一遍就算完成教学任务，这样的教学方式除了无法吸引学生的注意力、提升教学效果，也无法提高教师的授课能力。但是在“三明治”教学法中，老师不能只充当一个念课本的人了，教师需要把握全局，掌控节奏，调动学生讨论、辩论的积极性与课堂氛围，适时地引导学生，及时给予纠正，鼓励学生的新观点，对学生的错误意见提出修改，并在最后进行关键的总结，是一个穿针引线的重要人物，并需要应对在讨论中出现的各种突发情况，比起传统的授课时老师明显需要花费更多的时间与精力备课，所以在这样的一个教学方法中，不但对同学提出了高要求，对教师的要求也相应提高，而在这样的授课中教师也能和学生一样获得教学能力的提升。
3 “三明治”教学法教案的编写
由于“三明治”教学法不同于以往的大课授课教学，教师在其中起到引导作用，故而其教案的编写也不同于以往的传统教案，需要科学设计，不能照抄书本，所以在整个教学过程中，教案的设计编写非常重要。在开场阶段，需要找到合适的吸引眼球的切入点，比如可以结合目前公众人物的精神疾病患病情况，或是比较轰动的精神疾病患者的社会事件，来引起同学的关注与兴趣；在第二个阶段信息提供时，需要提出本次课程的学习目标，掌握及熟悉的内容；第三阶段小组自学、讨论和汇报时，要给布置出各组明确的任务，最后小结阶段，需要根据各小组的讨论、辩论及交流后最后的共享的情况，对最后的结果进行解析和评价，同时在学生讨论的基础上，对整个课程进行最后的总结。而在选择教学内容的时候，除了要侧重学生必须要掌握的基本概念和基本理论知识外，也可以选取一些课外拓展延伸的内容，鼓励学生在已学内容的理论基础上向更深、更广、更高的层次扩展。 4 结语
结合以上可以发现“三明治”教学法是将教学建立在学生独立探索和自主学习的基础上，使得学生的灵活主动的学习实践中真正领会书本知识，可以将理论和实践做到融会贯通，在实践中明确目标，把被动的学习转化为主动有意识的自我学习，能大幅提高学习效率，该教学模式对培养人才更具有科学性、实用性和针对性，且目标明确，专业训练分层到位，符合目前“自主学习、终身学习”的理念。但是“三明治”教学法也不是万能的，它并不适合纯理论教学，而是适合运用在知识的应用过程，故而在精神病学临床教学中，运用在从理论走向实践的实习阶段是最佳时机。
