生育保险医疗待遇付费方式改革研究
一、福建省省本级生育保险医疗待遇付费
实践与进展
目前省本级经办的生育保险分为机关、事业单位生育医疗费用统筹与企业生育保险两种。
1.省本级企业生育保险
省本级企业生育保险生育医疗保险待遇支付采用事后报销模式。即参保职工在医疗机构发生的费用直接由个人全额垫付给就医医院后，到社保经办机构办理报销手续。社保经办机构对相关费用进行审核后，将医疗费用报销款项发放给参保人员。
2.省本级机关、事业单位生育医疗费用统筹
在生育医疗费用统筹启动实施初期，省本级机关、事业单位生育医疗待遇支付也采用事后报销模式。2006年起，生育保险医疗待遇支付方式改为实时刷卡结算，参保职工在定点医疗机构发生的费用，直接由医保经办机构与医疗机构进行结算。目前医保经办机构与医疗机构的费用结算采用按项目付费方式。即根据参保人产生的目录内费用，扣除稽核剔除的违规费用后，按实支付给医疗机构。
二、生育保险医疗待遇支付与医疗费用付费方式分析
（一）医疗待遇支付方式
医疗待遇的支付方式，是指生育保险经办机构向参保患者支付生育医疗待遇的方式。
1.事后报销模式
优点：（1）促使参保职工增强节约意识，减少不合理医疗支出。（2）生育保险经办机构经办较为简单，无需与医疗机构进行结算。
问题：（1）生育医疗费用需全额由个人垫付，参保人个人负担较重；（2）由患者与医疗机构结算的模式，患者对医疗机构行为缺乏约束力，无法有效控制医疗费用不合理增长。
2.刷卡即时结算模式
优点：（1）参保人只需支付需个人负担的医疗费用，个人负担轻，享受待遇高效、便捷；（2）由经办机构与医疗机构直接进行结算，经办机构可通过服务协议管理、改变付费方式等手段有效控制医疗费用的不合理上涨。
问题：（1）如缺乏合理的待遇支付标准，参保人可能倾向于过度医疗消费，导致医疗费用不合理上涨；（2）生育保险经办机构需配备专业的医疗服务管理人员，医疗服务管理压力增大。
（二）医疗费用付费方式分析
医疗费用的付费方式，是指生育保险经办机构代表参保患者向医疗机构支付医疗费用的方式。
1.按项目付费
（1）定义：是指生育保险经办机构按照预先确定的价目表以及实际发生的医疗服务数量，向医疗服务提供方付费的方式。
（2）优点：①医生可以根据病情需要选择最优的治疗方案，而不必考虑治疗费用问题；②对于生育保险经办机构来说，该付费方式简单易行，不需要事先进行大量的费用测算。
（3）缺陷：①医院缺乏成本控制意识，可能因经济利益诱导或防范可能发生的医疗纠纷，过度提供医疗服务，导致医疗费用难以控制；②生育保险经办机构审查工作量大，管理成本较高。
（4）实施条件：按项目付费为最传统且最常见的付费方式，对医疗机构缺乏控制手段，应对此种付费方式进行改革。
2.按总额付费
（1）定义：是指生育保险经办机构向医疗机构支付一笔固定费用，用于指定范围内所有人群的医疗服务支出的付费方式。
（2）优点：①总额预付将提高医疗机构的成本意识，自觉控制医疗费用；②有利于生育保险经办机构控制基金支出，管理成本较小；③可以灵活地与其他付费方式相结合。
（3）缺点：①总额预付下，基金被分割到各家医疗机构，弱化了“大数法则”的应用，削弱保险的功能。②存在推诿重症病人风险，及总控额度紧张情况下少收、拒收病人风险；③存在治疗不足或向患者转嫁费用的风险；④减少了市场的作用，影响医疗机构主动提供服务的积极性和开展新技术的动力，服务质量、服务态度可能会下降。
（4）实施条件：①总额标准的测算。根据历史数据，测算辖区内各医疗机构的预期医疗费用。②根据不同医疗机构的风险承担能力，建立不同的风险分担方式。③对医疗机构实施有效监督。
3.按人头付费
（1）定义：是指生育保险经办机构按照预先确定的每个服务人口的付费标准，以及医疗机构签约服务的参保人员数，向医疗机构支付费用的方式。
（2）优点：①促使医疗机构不仅关注治疗成本，还注重预防保健，避免服务人群日后昂贵的治疗。②社会保险基金的支出将容易预见，减少了基金风险。
（3）缺点：①在风险调整机制缺失或不充分的时候，医疗机构将会千方百计拒绝与重症病人签约；②总额预付下如果缺乏相应监督措施，存在治疗不足或向患者转嫁费用的风险；③可能导致医疗机构缺乏竞争意识，医疗服务质量下降。
（4）实施条件：①较为准确地测算人头费率。生育保险经办机构应该有足够的数据积累，能够有效地测算出具有代表性的付费标准。②一定的报销待遇水平。如果报销待遇过低，大部分费用将由参保人自付，这时将无法发挥按人头付费对医疗机构的制约作用。③建立风险调整机制。对老年人、慢性或重症病人等医疗费用明显高于平均水平的人群适当调整人头费标准。④对医疗机构实施有效监督。
4.按服务单元付费
（1）定义：是指将医疗服务的过程按照一个特定的参数划分为相同的部分，每一部分称为服务单元，如一个门诊人次、一个住院人次或者一个住院床日等，生育保险经办机构按照服务单元确定的预算额度向医疗服务提供者支付费用的方式。
（2）优点：①有利于鼓励医院提高工作效率；②有一定控制费用效果。 （3）缺点：①按门诊、住院人次为服务单元付费，可能出现分解住院、门诊分解处方、诱导选择性收治患者行为；②按住院床日为服务单元付费，可能出现延长患者住院日，医疗服务质量下降。
（4）实施条件：①根据历史数据测算服务单元付费标准；②建立风险调整机制，防止医院推诿重症患者；③对医疗机构实施有效监督。
5.按病种付费
（1）定义：是指生育保险经办机构按预先商定的每个疾病（或疾病组）的付费标准向医疗服务提供方付费的方式。
（2）优点：①提高医疗机构的成本意识，削弱其过度提供医疗服务的动机。②促进医疗机构基于“成本-健康产出”的权衡开发临床路径，有助于医疗行为的规范化。
（3）缺点：①可能出现诊断升级，或者把不需要住院的轻病人收治住院的情况；②存在治疗不足或向患者转嫁费用的风险；③存在推诿重病人的风险。
（4）实施条件：①科学、明确的病种分类方法，需要把诊断、治疗和费用相似的疾病归为一类；②具备完善的信息系统，能够提供足够的基础数据用于测算各疾病组的费用标准；③科学、公认的疾病治疗临床路径，规范医疗行为，促进按病种付费的精细化管理；④对医疗机构的有效监督。
三、完善省本级生育保险待遇支付及医疗
费用付费方式建议
1.采用刷卡即时结算模式支付生育医疗待遇。
通过即时刷卡结算，应由生育保险基金支付的医疗费用由经办机构与医疗机构的直接结算，可以有效减轻生育职工的经济负担，方便其高效、便捷享受生育医疗待遇。同时，通过改变结算方式，由经办机构与医疗机构进行结算，有利于发挥经办机构监管职能，有效控制生育医疗费用的不合理上涨，确保生育保险基金安全运行。对于即时刷卡结算可能存在诱使参保人过度医疗消费的问题，建议应结合不同的医疗特点，制定合理的医疗待遇支付标准。
2.积极推动生育保险付费方式改革。
建议结合生育保险特点，采取“单病种付费为主，多种付费方式并存”的方式与医疗机构进行结算。
（1）住院分娩医疗费用
因生育病种相对单纯，且卫生部门已经制定相应临床路径确保医疗服务质量，建议采取单病种付费为主，重症病例单列结算的方式进行结算。即对于普遍病例，按预先商定的不同分娩方式（顺产、难产、剖宫产）付费标准向医疗机构付费；对于重症病例，相应费用经审核后采取按项目单列结算方式向医疗机构付费。一方面通过实施单病种付费引导医疗机构主动控费，另一方面通过对重症病例单列结算，避免因医疗机构推诿重症病人。
（2）门诊产前检查费用
对于门诊产前检查费用，建议采取按人头付费的方式进行结算，即按照预先确定的每个服务人口的付费标准，以及签约服务人数，向医疗机构支付费用。促使医疗机构一方面通过提高服务质量吸引患者签约，另一方面通过合理控制医疗费用保证获取适当的经济利益。
（作者单位：福建省医保中心）
