从基层卫生看体格检查实训教学的重要性
疾病的诊断靠三大依据：病史（症状）、体格检查（体征）和辅助检查。病史可通过详细询问得到，辅助检查主要靠医院的医疗设备（硬件），而体格检查只能靠医护人员自己（软件）。只要是医护人员，无论你所服务的医疗机构级别有多高，体格检查基本技能的掌握却必不可少。大医院的年轻医护人员如果技能掌握不牢固，可以请示上级大夫，可以依赖辅助检查，而乡（镇）卫生院、村卫生室、社区医院等基层医疗机构中的医护人员是在相对独立的环境中工作，没有上级大夫的指导和帮助，没有众多的化验、检查提供参考，诊断、治疗和护理疾病的证据主要依靠询问病史和体格检查。因此，乡（镇）卫生院、村卫生室、社区医院等基层医护人员的体格检查等基本技能掌握更显得特别重要。
我们经常看到，一些医院的部分医生接诊病人时，不是通过详细询问病史、仔细体格检查来诊断病人，而是先开出一系列辅助检查，待一系列辅助检查结果出来后，才根据结果判断病情，除了价格昂贵，反复折磨病人及其家属外，久而久之，医生自己的基本技能操作退化，并产生严重的仪器依赖性，损人损已。部分医护人员重视医学理论而忽视基本技能或基本技能掌握不牢固，可能知道某些症状加某些体征是什么疾病，在病人的身上却检查不出这些体征来，比如叩不出病人的心界、触摸不到病人肝脏大小、判断不出移动性浊音是阴性还是阳性等，理论上知道如何诊断和处理，实践中因为检查不出来，看着病人痛苦而一筹莫展，贻误病情。
当前的社区卫生、农村卫生不可能有较高尖、较多的医疗仪器，就算将来条件好了，如果医生过分依赖医疗仪器，必然会出现检查多、化验多，导致病人看病贵。临床上，很多基本的技能是任何高精尖设备无法完成的，何况任何医疗仪器都不是万能的，靠仪器检查误诊的例子并不少见。辅助检查一定要根据患者的病情来选择，该做而必须做的就做，可做可不做的就不做，与病情无任何关联的坚决不做。任何先进的医疗仪器都是“辅助检查”，一名优秀的临床医生应该把辅助检查结果当作诊断疾病的参考依据，而不是让辅助检查结果主宰自己的意识。农村、社区等基层医务人员的特色不在于其掌握知识的宽广程度，需要掌握的是农村、社区中常见病、多发病的诊治方法，而不是大医院中高精尖的专科化技术。乡（镇）卫生院、村卫生室、社区医院等基层医护人员必须有在不依靠仪器的情况下徒手诊治疾病、护理疾病的能力。获得这种能力的关键之一便是这些基层医护工作者的体检检查技能水平。
实践教学是保证和提高医学人才培养质量的重要环节和必要手段[1]。体格检查实践技能训练中，要求学生必须掌握全身体格检查的顺序、正确的检查方法、检查要点及注意事项，掌握好每一个体征的特点及其临床意义。学生能从病人肺部叩出过清音就知道病人多为肺气肿，肺下部叩诊呈实音可能有胸腔积液，听诊中闻及P2亢进伴分裂提示肺动脉高压等。只要全身体格检查等基本技能熟练掌握，将来走上临床岗位接诊病人时，凭详细询问病史、仔细体格检查就能对患者进行初步诊断和治疗，有条件、有必要时，再进行必要的辅助检查。实践技能训练中，要锻炼学生不依赖昂贵的仪器去诊治病人，要强化一般的技能和诊断、处理方法。
技能训练虽然有一定的技巧，但其秘诀是熟能生巧。有些技能学一两次就会了，有些技能必须反复多次训练才能掌握。比如我们要查看病人上眼睑有无病变，就要将上睑结膜翻出来，当教会学生正确的方法后，有的学生仍然翻不过来，你就让同学互相练习，练习次数越多，就翻得越好，此时，技能熟练程度与练习次数成正比。再如临床上很多实习生摸不出病人肝脏的大小，有些学生的手已经触及到病人的肝脏了仍然不知是肝脏，怀疑自己没有触摸到肝脏，这时让学生采用叩诊将肿大肝脏的下界叩击出来，证明肝脏下界的位置后，再反复多次感受手接触肝脏边缘的感觉，慢慢地学生就会了。因为肝脏触诊方法有多种，要教会学生如何运用几种不同的手法，且触诊手法要随着患者病情的变化而改变。当患者有大量腹腔积液、积气或巨大腹腔包块等腹腔内压增高时，任何手法触诊肝脏均不会取得满意效果，要判断肝界大小，叩诊比触诊效果好。心脏相对浊音界的叩诊是体格检查的难点之一，很多学生将自己手指叩痛了也总是无法叩击出心界来，此时，要教学生作为叩诊锤的手要柔软，力度要轻，将自己的耳靠近病人的胸壁，就容易将清音、浊音的分界辨别出来，再让学生课后在寝室中反复练习，能锻炼学生一手标准的叩诊手法出来。
社区医院的主要功能是社区医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育“六位一体” [2]。 其中的一个重要环节是首诊负责制和双向转诊原则。作为医学教育者，要教会自己的学生在将来的基层临床诊疗活动中如何不断总结与提高。比如，在首诊时通过对病人询问病史、仔细体格检查得出初步诊断和治疗后，有些体格检查结果与初步诊断并不准确或不全面，可能存在漏诊、误诊，转诊到上级医院后，社区医院首诊者同样要密切观察患者病情的变化，包括观察上级大夫是如何诊治的，体格检查是如何做的，做了哪些辅助检查，上级大夫的诊治结果、辅助检查结果与自己初诊时的结果是否吻合，有什么不同，如果自己初诊时的体格检查方法错误了，在正确的阳性结果面前如何去校正自己的检查方法、体验阳性体征等。只有不断的总结，积累更多经验，达到较高水平的经验性诊断和治疗，才能为广大基层患者提供优质服务。
