右美托咪定联合心理干预对神经阻滞下单侧全膝关节置换术患者心理应激反应的影响
[摘要] 目的 探讨右美托咪定联合心理干预对神经阻滞下单侧全膝关节置换术患者心理应激反应的影响。 方法 选择2014年10月～2015年3月在本院择期行单侧全膝关节置换术患者60例，采用随机数字表法将患者随机分为对照组和研究组，各30例。两组均行心理干预，研究组给予右美托咪定，对照组给予生理盐水。于术前、术毕比较两组平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血清皮质醇、血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）的差异，同时，采用状态焦虑量表（S-AI）评分、医院焦虑抑郁量表（HAD）评分和焦虑视觉模拟（AVAT）评分比较两组患者心理状态。 结果 术前，两组S-AI评分、HAD评分、AVAT评分、MAP、HR、血清皮质醇、ATⅡ比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后，研究组MAP、HR、血清皮质醇、ATⅡ分别为（80±5） mm Hg、（80±8） /min、（308±116） nmol/L、（15±5） ng/L，低于对照组的（86±6） mm Hg、（84±9） /min、（356±136） nmol/L、（21±7） ng/L，差异有统计学意义（P<0.05）；术后研究组S-AI、HAD、AVAT评分分别为（9±4）、（9±3）、（53±5）分，低于对照组的（12±5）、（12±4）、（60±5）分，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 右美托咪定联合心理干预能减少腰丛与坐骨神经联合阻滞下行单侧全膝关节置换术患者的心理应激反应，明显减轻患者心理压力，保障血流动力学平稳。
[中图分类号] R614.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）07（b）-0105-04
[Abstract] Objective To explore the influence on mental stress reaction of dexmedetomidine uniting psychological intervention of the patients with unilateral total knee replacement under nerve block. Methods 60 patients with one sided total knee replacement under nerve block from October 2014 to march 2015 in our hospital were choosed，they were divided into study group（30 cases） and control group（30 cases） by random number table method，the two groups were all given psychological intervention，Study group was given dexmedetomidine，control group was given 0.9% saline solution.Before and after operation，the difference of HR、MAP、serum cortisol， ATⅡ between two groups was compared respectively.At the same time，the mental condition between two groups were compared using S-AI，HAD，AVAT. Results Before operation，the score of S-AI，HAD，AVAT，and HR、MAP、serum cortisol、ATⅡ between two groups was no statistical differenc（P>0.05）.After operation，HR、MAP、serum cortisol、ATⅡ of study group was[（80±5） mm Hg、（80±8）/min、（308±116）nmol/L、（15±5）ng/L] lower than[（86±6）mm Hg、（84±9）/min、（356±136）nmol/L、（21±7）ng/L] in control group respectively，with statistical difference（P<0.05）.The score of S-AI，HAD，AVAT of study group was [（9±4），（9±3），（53±5）cent] lower than[（12±5），（12±4），（60±5）cent] in control group respectively，with statistical difference（P<0.05）. Conclusion Dexmedetomidine uniting psychological intervention can reduce mental stress reaction of the patients with unilateral total knee replacement under nerve block，and reduce their psychological pressure，safeguard hemodynamic to smooth.
[Key words] Dexmedetomidine；Psychological intervention；Nerve block；Arthroplasty
多数患者仅行单侧全膝关节置换术，椎管内麻醉对患者的血流动力学影响较大，若患者合并心血管系统并发症则手术风险更大，选择腰丛与坐骨神经阻滞对患者血流动力学影响较小，可降低心肌缺血、低氧血症、深静脉血栓等并发症的发生率，而且用于术后镇痛时不影响患者另一侧肢体[1]。手术是一种较为强烈的心理刺激，患者对手术的恐惧、焦虑等心理负担可致使麻醉医师错误判断疼痛程度，导致麻醉药物应用过量而造成不良后果，影响患者身心健康和治疗效果[2]。然而，手术效果与患者术前的心理状态有密切的关系[3]，良好的心理状态是手术顺利进行与成功的必要条件。右美托咪定是一种新型α2肾上腺受体激动药，可抑制肾上腺素的释放，维持术中血压和心率的平稳，减轻机体的应激反应[4-5]。鉴于此，为确保手术的顺利实施，减少不良后果的发生，本文对全膝关节置换术患者实施右美托咪定联合心理干预治疗方法，旨在探讨右美托咪定联合心理干预对腰丛与坐骨神经联合阻滞下全膝关节置换术患者心理应激反应的影响。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年10月～2015年3月在本院择期行单侧全膝关节置换术患者60例。入选标准：①均符合全膝关节置换术评定标准，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；②所有患者之前均未接受过心理干预，且均未接受过心理学学习；③小学文化程度以上，意识清晰，具有一定的语言交流与文字阅读理解能力；④患者知情同意，愿意参加本研究。排除标准：术前合并严重呼吸、循环系统疾病；严重肝功能不全；继往有精神、心理障碍者；服用抗焦虑药物者；不配合者；继往有周围神经病变或神经阻滞麻醉禁忌者；有内分泌疾病者。采用随机数字表法将患者随机分为两组：心理干预组（简称对照组），未用药；心理干预联合右美托咪定组（简称研究组），每组30例。其中，研究组男24例，女6例；年龄40～64岁，平均（52±8）岁；文化程度：小学4例，初中13例，高中或中专8例，大专以上5例；体重指数（BIM）18～26 kg/m2，平均（23±2） kg/m2。对照组男26例，女4例；年龄42～63岁，平均（54±7）岁；文化程度：小学6例，初中12例，高中或中专9例，大专以上3例；BIM19～25 kg/m2，平均（22±4） kg/m2。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已获本院医学伦理委员会批准。
1.2 干预方法
对照组术前进行常规访视，并给予心理干预，未用药，用等量生理盐水；研究组静脉输注右美托咪定负荷量0.8 μg/kg（注射时间10 min），随后以0.4 μg/（kg?h）维持输注，手术结束前10 min停药，并进行心理干预。心理干预方法如下。①支持疗法：与患者建立良好关系，并利用麻醉医生的专业知识关怀、安慰、支持患者，使其发挥自身潜在能力，提高适应困难的能力，舒缓精神压力，帮助其走出对麻醉及手术害怕的心理困境，即入室后，麻醉医生对患者态度和蔼，并给予安慰和体贴，以消除和减轻患者无亲属陪伴的孤独和对手术的恐惧感。②认知疗法：认知理论认为人的情绪的产生是其对所遭遇事件的信念、评价、解释或哲学观点，而不是来自事件的本身。认知的过程决定人的行为的产生和情绪的变化。情绪和行为的产生均受认知所控制，认知是人心理活动产生的决定性因素，人对事件认知和行为的恶性循环，会使患者本身的恐惧和焦虑变得更为严重。认知疗法则是通过对人认知过程的改变和在此过程中所产生的观念，纠正患者适应不良的情绪或行为[6]。治疗的目标除针对行为、情绪等外在表现外，还分析患者的思维活动和解决现实问题的策略，找出其中认知错误的部分并加以纠正。认知行为疗法是建立一种在认知和行为及情绪之间的良性循环的过程。麻醉医生通过告知患者麻醉和手术的过程，及在手术过程中是完全无痛的，术后的镇痛方式为采用镇痛泵减轻其疼痛，可避免患者不必要的担心，并回答患者对本次手术麻醉的相关问题，使其对本次麻醉、手术过程及术后镇痛方式基本了解，从而减轻其对手术和疼痛的恐惧。
1.3 麻醉方法
所有患者均不予术前药，入室后给予常规检测，开放外周静脉通路，在静脉泵入右美托咪定或生理盐水10 min后由同一高年资麻醉医师在超声引导下用神经刺激仪行腰丛与坐骨神经联合阻滞。分别于两处注入0.45%罗哌卡因20～25 ml，腰丛神经阻滞处留管用于术后镇痛。若阻滞不完善，则排除本实验。麻醉起效后常规吸氧。
1.4 评价指标
生理指标：①心率（HR）；②平均动脉压（MAP）；③血清皮质醇；④血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）。
心理指标：①状态焦虑量表（S-AI）[7]；②医院焦虑抑郁量表（HADS）[8]；③焦虑视觉模拟（AVAT）评分[9]。
两组分别于静脉给药前（T0）、神经阻滞麻醉前（T1）、切皮时（T2）、术中30 min（T3）、术毕（T4）测评MAP、HR；两组分别于入室后即刻、术毕、术后1 d测评血清皮质醇、ATⅡ、S-AI、HAD、AVAT评分。
1.5 统计学方法
采用SPSS l7.0统计软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者不同时点MAP、HR的比较
两组患者在T0、T1时，MAP与HR比较，差异无统计学意义（P>0.05）；研究组患者在T2、T3、T4时，MAP与HR明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
2.2 两组患者不同时点血清皮质醇和ATⅡ的比较
两组患者入室即刻及术前血清皮质醇和ATⅡ比较，差异无统计学意义（P>0.05）；研究组患者在术毕、术后1 d血清皮质醇、ATⅡ均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
2.3 两组患者不同时点S-AI、HAD和AVAT评分的比较
两组患者入室即刻与术前S-AI、HAD、AVAT评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；研究组患者在术毕、术后1 d时S-AI、HAD、AVAT均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。
3 讨论
膝关节骨关节炎是一类常见的退行性疾病，多以老年及肥胖患者居多，常合并高血压、冠心病及腰椎的退行性病变等，且此类疾病常严重影响患者的日常生活。目前，人工全膝关节置换术是一种治疗膝关节病的新技术，被认为是治疗终末期或严重膝关节病有效的手术之一[10]，其能有效根除晚期膝关节病痛，极大提高患者的生活质量。神经阻滞麻醉是将局麻药注射到外周神经干附近，通过阻断神经冲动的传导，使该神经所支配的区域麻醉。腰丛联合坐骨神经阻滞已被广泛应用于单膝关节镜手术的麻醉[11]。腰丛与坐骨神经联合阻滞用于下肢骨科手术，对血流动力学影响小，起效迅速，麻醉效果较完善，术后并发症少，是膝关节置换手术中较为适合的麻醉方法[12]。超声引导下坐骨神经加股神经阻滞麻醉较传统解剖定位阻滞麻醉效果确切、安全性高，较传统阻滞方法优越[13]。神经刺激器定位股神经-坐骨神经阻滞用于高龄患者单下肢手术阻滞成功率较高，对循环功能影响较小，术后并发症少[14]。本研究在超声引导下神经刺激仪定位行腰丛与坐骨神经阻滞，提高了神经阻滞麻醉的成功率，减少了患者术中与术后的疼痛与应激反应。手术创伤大，并发症多，医疗费用高，给患者及其家属带来一定的心理和经济负担。手术前、手术过程中多数患者会产生不同程度的紧张、焦虑和恐惧的心理[15]，因此，有必要术前对焦虑和抑郁程度高的患者给予适当的干预措施，以获得满意的疗效。研究表明，医疗操作可使患者产生紧张、焦虑等心理应激反应，而心理干预可减少此类不良反应的产生[16]。研究发现，围术期对患者进行心理准备和心理干预可减轻患者的心理应激[17-18]。右美托咪定是一种高选择性作用于脑干蓝斑区的α2肾上腺受体激动药，有镇静及抗焦虑作用，可抑制肾上腺素的释放，减轻机体的应激反应，且对呼吸无明显的抑制作用[19-20]。本研究发现，研究组的生命体征较对照组有明显改善，研究组血清皮质醇、ATⅡ、S-AI评分、HAD评分和AVAT评分明显减少，提示心理干预联合右美托咪定可有效改善全膝关节置换术患者的焦虑和恐惧的情绪，促进机体稳态的维持。 综上所述，心理干预联合右美托咪定能减少腰丛与坐骨神经阻滞下全膝关节置换术患者的心理应激反应，降低焦虑抑郁程度，使血流动力学平稳，利于手术的顺利进行。
