科学的心理疏导对脑卒中患者抗抑郁的重要意义
[摘要] 目的 观察早期心理疏导对急性脑卒中后抑郁（PSD）患者康复的影响。 方法 选取2010年11月～2013年11月我院收治的72例脑卒中后抑郁患者，将其随机分为观察组和对照组，每组36例。对照组给予常规药物、肢体活动等指导治疗，观察组在此基础上给予心理疏导。采用抑郁自评量表（SDS）、汉密顿抑郁量表（HAMD）和神经功能缺损程度评分（MESSS）分别于治疗前和治疗后第4周进行抑郁程度评估，并对两组患者进行肌力评定。 结果 治疗前，两组的SDS、HAMD和MESS评分差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后第4周，观察组的SDS、HAMD和MESS评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 早期心理疏导对急性PSD患者的康复有明显疗效，能够提高患者的生活质量。
[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）09（a）-0163-03
[Abstract] Objective To observe the influence of early psychological counseling on rehabilitation of patients with post-stroke depression（PSD）. Methods 72 patients with PSD admitted into our hospital from November 2010 to November 2013 were selected and evenly divided into observation group and control group in random.In the control group，medication and guidance of limb exercise was provided， while in the observation group，on the basis of the control group psychological counseling was added.Depression degree was evaluated by self-rating depression Scale（SDS），Hamilton depression scale（HAMD） and modified Edinburgh scandinavian stroke scale（MESSS） before treatment and the fourth week after therapy，and muscle strength was also evaluated. Results Before treatment，there was no statistical difference in SDS，HAMD and MESSS of two groups（P>0.05）.Four weeks after therapy，the scores of SDS，MESSS and HAMD in observation group was significantly greater than those in the control group，the difference was significant（P<0.05）. Conclusion Early psychological counseling obtains a great effect on rehabilitation in patients with acute PSD and can improve patient′s quality of life.
[Key words] Psychological counseling；Post-stroke deppression；Depression
抑郁症是脑卒中后一种常见的并发症，不同年龄发病率也有所不同，有统计显示，脑卒中后抑郁症的发病率为47.2%，其中青年组发病率为13.3%，中年组发病率为43.1%，老年组发病率为55.8%，老年人较青年人更容易出现脑卒中后抑郁症。早期时有学者曾经以“脑卒中后情感障碍”（emotionalist）定义，直到20世纪80年代才正式命名为脑卒中后抑郁（post-stroke deppression，PSD），之后逐渐受到越来越多的相关研究人员的重视。PSD是指脑卒中后引起的抑郁症，其属于继发性抑郁症中的一种，先决条件病因必须是脑卒中，其中包括出血性和缺血性脑卒中，同时还须符合抑郁症的诊断标准。本研究探讨早期心理疏导对脑卒中患者抗抑郁的重要意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年11月～2013年11月我院收治的72例脑卒中患者，均符合全国脑血管会议修订的最新诊断标准[1]，同时参照PSD多模式方法诊断（MMADD）中贝克抑郁量表（Beck depression inventory，BDI）和汉密顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）都诊断标准，均为中度抑郁的患者[2]。其中男44例，女28例；年龄31～67岁；出血性卒中47例，缺血性卒中25例。将所有患者随机分为观察组和对照组，各36例，两组患者在性别、年龄、病程、病情等方面的比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
两组患者均给予常规的康复治疗和抗抑郁药物治疗。观察组在此基础上给予科学系统的心理疏导，具体措施如下：①积极关注患者的诉求并尽量满足，在取得患者信任后，指导和鼓励患者进行功能障碍肢体的康复训练，对训练中取得进步的患者及时给予肯定，且用合适的方法改正或减轻患者的情绪障碍，对患者积极的态度和行为给予鼓励和表扬；②根据不同患者个体差异提高或降低其对康复的期望值，帮助患者分析身体恢复的可能性，增进患者面对各种治疗方式的信心，督促家属协助患者完成每天安排的治疗和训练任务，让患者有比较强烈的回归社会的思想，其中心理疏导治疗3次/周，约30 min/次；③对意识清醒的患者从入院起即可开展健康宣教，每次操作时对患者不断讲解，反复演示；④根据患者病情的个性化特征，采取语言引导，鼓励、支持等方法使患者逐渐自我调节心态，从而缓解其抑郁的心境，以最佳的心理状态配合医护人员的治疗，从而达到逐渐康复的目的；⑤根据实际情况制订切实可行的阶段性康复目标，采用强化和放松相结合的方法，促进患者逐渐具备日常生活能力，并根据康复判定结果对患者进行功能预后的解释，逐渐让患者适应新的社会角色，重新融入社会。 1.3 评价标准
治疗前和治疗后及治疗后第4周分别用抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）、HAMD和神经功能缺损程度评分（Edinburgh scandinavian stroke scale，MESSS）进行抑郁和肌力评定。SDS由20个陈述句和相应问题条目组成，反映抑郁状态下的4种特异性症状：①精神性情感症状；②躯体性障碍；③精神运动性障碍；④抑郁的心理障碍。按症状出现频度评定分4个等级：没有或很少时间；少部分时间；相当多时间；绝大部分或全部时间。若为正向评分题，依次评分为1、2、3、4分；反向评分题，则评分4、3、2、1分。HAMD以减分率作为疗效评定标准。MESSS评分标准共有意识、水平凝视功能、面瘫、言语、上肢肩关节肌力、手肌力、下肢肌力、步行能力8大项，同样以减分率作为疗效评定标准。减分率=[（治疗前总分-治疗后总分）/治疗前总分]×100%。痊愈：减分率≥75%；显效：减分率≥50%且<75%；有效：减分率≥25%且<50%；无效：减分率<25%。
1.4 统计学方法
对所有数据进行整理、编码，采用Epidata 3.1录入，转入SPSS 13.0统计学软件处理相关数据，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料用%表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗前，两组的SDS、HAMD和MESSS评分差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后第4周，观察组的SDS、MESSS和HAMD评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），说明早期心理疏导对急性脑卒中后抑郁患者的康复有明显的疗效。
3 讨论
3.1 早期心理疏导能够改善脑卒中患者的抑郁症状
本研究给予早期心理疏导，运用家庭支持、心理分析、心理治疗等多种心理疏导方法，结果显示，观察组的抑郁症状较对照组有明显改善，两组差异有统计学意义（P<0.05）。脑卒中后抑郁症是脑卒中患者最常并发的情感障碍，脑卒中已成为现代人的常见病、多发病。据我国流行病学调查分析，每年我国死于脑卒中的患者约有130万，生存者约有75%致残，给家庭和社会带来了沉重的负担[3]；文献分析认为，在脑卒中急性期24%～26%的患者发生抑郁[4]；多数临床研究结果表明，抑郁状态与认知缺损及痴呆有关[5]。脑卒中后发生抑郁在临床上多表现为情绪低落、思维迟缓和精神运动性，临床以情绪悲伤、睡眠差、易怒，或对外界事物表现出麻木状态、丧失兴趣和信心，这种消极的情绪严重影响康复训练的主动性和效果，使患者不能积极配合医护人员的治疗，从而导致康复失败或预后不良，甚至出现其他系统疾病。PSD的治疗包括非药物治疗和药物治疗，严重的抑郁状态经单纯药物治疗后易复发，目前应用较多的是5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI），如氟西汀等，服药周期为3～6个月或更长时间；非药物治疗方法很多，多与患者交流，及时了解患者的心理活动，帮助患者消除不良情绪，树立战胜疾病的信心。心理治疗能在一定程度上唤醒神经内分泌等相关功能，但抑郁的严重程度与脑卒中的愈后有密切关系，主要是给患者的康复训练带来困难[6]。
3.2 早期心理疏导能够促进患者肢体功能的恢复
本研究发现，干预后，观察组的肢体功能较对照组恢复明显，两组差异有统计学意义（P<0.05），其原因可能是脑卒中后患者常有偏瘫卧床或失语等神经功能方面的障碍，而瘫痪后患者的独立性和生活能力会下降[7]，且失语还会导致患者与他人的交流障碍，其心理负担加重了抑郁反应。目前有研究认为，PSD患者不影响认知功能，但与不伴发抑郁的脑卒中患者相比，其更容易损害注意力、学习能力及记忆功能[8-9]；严重的偏瘫或不能站立行走者比独立的上肢或下肢瘫痪者抑郁程度要严重，尤其是长期卧床患者，可表现出比较严重的的抑郁症状；由此可知，PSD患者的抑郁症状与运动功能损害的严重程度密切相关。临床表现的肢体运动障碍程度实质上与脑病变的部位和范围有关，本研究虽未对病变性质和体积大小等进行比较，但运动障碍以基底节和额叶运动区受损多见，左侧半球病变者，PSD的发生率明显高于右侧，而左半球前部损害，尤其是左侧额叶皮质背面和基底节损害多见，运动障碍又是额叶皮质运动区和基底节区损害的主要特征[10]。该病变范围越大，肢体的运动障碍就越严重，表现的抑郁症状就越突出。有关研究显示，发病早期的心理应激性最差，PSD可达住院脑卒中患者的23%～65%，3个月内抑郁发病率达53%[11]。应随时评估患者现存的和潜在的护理问题，对心理干预的计划与措施做出相应的调整，在此过程中争取家庭、社会的配合、支持，鼓励家属给予患者更多的关心[12]。随着医学模式从原有生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，多数学者认为PSD的发生是由多因素共同作用的结果，既有神经生物学因素，又有社会心理学因素[13]。
心理疏导疗法的理论和技术整合了中国传统文化、认知-行为疗法、现代医学以及控制论、信息论、系统论的思想，对于治疗抑郁症心理障碍、心身疾病等有显著效果。以辩证唯物主义和历史唯物主义为原则，实事求是，从患者的实际出发，具体地进行分析，逐步分析和解决临床实践中的新问题。既往文献报道，脑卒中后的神经功能通常在病后3个月内恢复最快，郭军等[14]采用心理康复治疗PSD患者，其疗效显著。PSD一旦发生应积极早期应对、及时改善和消除情绪障碍，有利于神经功能康复。高玲等[15]认为，健康的心理是一切治疗措施达到预期目的的基础。
综上所述，在药物治疗的基础上采用科学的心理疏导能有效地改善PSD患者的抑郁状态，提高患者的生活质量。
