浅谈县级医院成本管理存在的问题及对策
面对医疗市场日益激烈的竞争，医院只片面的追求收入的增长已无法适应卫生事业快速发展的态势。从2009年实行医改以来，公立医院改革全面实施，取消药品加成，调整医疗服务收费价格，彻底破除了“以药养医”的局面，在新形势下医院必须靠自身的经营求生存、谋发展。在政府补偿不到位的情况下，医院要想从根本上立于不败之地，就必须加强自身对成本的管理，通过有力降低医疗成本，从管理中获效益。 2011年颁发的新的《医院财务会计制度》对成本管理的目标、范围、核算对象、分摊流程、成本分析和成本控制等作出了明确规定。但在实践工作中，总是受客观和主观因素的影响存在许多问题。本文打算从县级医院成本特征及成本影响因素方面对成本管理工作中存在的问题进行探讨，以有利于制定出相关的对策，更好的开展成本核算和管理工作。
一、县级医院成本特征和控制困难
医院成本是指在预防、医疗、康复等医务服务过程中所消耗的物质资料价值和必要劳动价值的货币表现，贯穿医疗服务的全过程。县级医院成本内容主要由开展服务过程中发生的固定成本，和随着业务量增长而变化的变动成本组成。包括人员经费、耗用的药品及卫生材料费、固定资产折旧费、无形资产摊销费、提取医疗风险基金和为开展医疗活动和管理而支付的办公费、水电费、差旅费等其他费用。在县级医院主要以科室成本核算为核算对象，对药品和卫生材料费的控制，是县级医院成本控制的重点，历年来受事业单位性质的影响，院领导及职工对成本管理缺乏相应的认识，财务人员素质薄弱，对成本的特性和分类不够熟悉，加之核算工作量大，数据难以统计等因素使得成本核算管理工作的开展面临重重困难。
二、县级医院成本管理现状及存在的问题
医院成本核算是指医院将其业务活动中发生的各种耗费按照核算对象进行归集和分配，计算出总成本和单位成本的过程，其目的是真实反映医疗活动的财务状况和经营成果，以达到通过成本管理增绩效的目的。我们现行的成本管理以绩效考核为目标，将各类成本费用通过直接或间接分配的方法计入核算对象，然后通过考核进行管理，虽起到了一定的控制作用，仅仅只做到了事后核算，没有进行事前成本规划，事中进行成本控制，事后进行成本分析；其次、成本核算工作只落实到财务科执行，财务人员素质薄弱，对成本核算工作认识不够，现行的财务软件只能满足会计记账的需要，远远达不到核算要求，使得成本管理工作在执行的过程中存在各种问题。
（一）对成本管理缺乏认识和重视
医院现行的传统管理有一个重要的指导思想，片面追求业务的增长，盲目扩张，不计成本，科室为了争收入的高低，只管争收住院病人，争奖金的多少，争收入的增长，不注意成本的控制，认为成本管理是院长的事，是财务科的事，成本核算要不要无所谓，只需做好日常费用的控制工作。针对医院财务报表，院领导也只关注医院总成本，总收入和总支出，过分重视收入的增长业绩，不重视成本的构成。在这种粗放式管理下产生的不全成本管理模式，不能准确全面的反映医院的经营成果和成本状况。
（二）医院成本核算基础薄弱
医院的成本管理涉及到医院的成本核算管理以及经营的相关专业问题，其专业性和综合性很强，与医院的管理效益密切相关。成本核算科目多，较为复杂，要求医院各个部门定期完成成本核算相关信息和资料的记录、统计、核对，报送，汇总等工作。在偏重业务管理的县级医院，对成本管理工作的投入相对较少，虽成立了相应的成本管理组织机构，制定了相应的管理制度，却形同虚设，大部分核算工作由财务会计兼职，常因核算工作量大，会计人员职业判断能力及责任心不强，使得成本核算工作难以规范，成本分摊欠缺科学的分摊方法，导致成本核算数据缺乏准确和完整。
（三）成本分摊方法难以确定
医院科室各类成本应本着 “谁受益谁承担”的原则进行分摊，分摊方法的确定直接影响着核算对象的成本效益。有按照一定方法分摊后直接计入到核算对象的成本，如：水费，电费，电话费，消毒费；有按照成本分摊设置，通过“四级科室三级分摊”设计而最终将所有成本分别转移到临床服务类科室的成本。种类繁多，为了保证分配的合理和公平性，往往需要根据业务性质采用不同的分配方法。现行使用的会计核算软件系统只能选择固定的分配方式进行三级分摊，这样就缺乏公平；手工执行，所承担的工作量需要投入大量的人力成本，又违背了成本效益原则。
（四）财务人员素质不高
在我国，大部分县级医院，受人员编制的影响，以吸收和培养高学历、高水平的临床一线专业技术人才为主，医院对财务人员的素质要求不高，只仅仅满足会计记账的需要，在人才培养方面和自觉性学习方面欠缺，使得财务人员整体素质不高。受财务人员素质限制，医院的成本多停留在简单记录过去所耗费的费用，定期提供成本数据表的阶段，没有进行专门的数据分析，财务部门的监督职能、管理职能、服务职能没有落实。
三、影响县级医院成本管理的因素分析
（一）核算科室的分类
根据财务制度要求，进行科室成本核算前提是，将医院开设科室分别分类为：临床服务类、医疗技术类、医疗辅助类和行政后勤类，但并没有明确的统一分类标准。医院往往根据自身习惯执行，如：将应分类为行政部门的科室归类到辅助科室，这样应分摊到所有部门的管理费用就只分摊到了临床和医技科室，使得成本数据失真；各医院，各地区之间科室分类不同，成本报表数据之间也缺乏可比性。
（二）操作流程 成本管理工作必须按照相应的操作流程执行，完善规范的操作流程是指导成本核算工作的依据，是确保成本核算工作有效实施的关键，如果操作流程不够全面，就会降低成本管理效用的发挥。
（三）财务人员素质
成本核算工作，大部分由财务人员完成，财务人员素质的高低，决定成本数据搜集、整理、归集和分摊的真实和完整，若财务人员素质过低，只能完成简单的记账和整理工作，就不可能撰写行之有效的成本分析报告，更谈不上进行成本预测，评价，从而进行科学的管理。
（四）分配标准
医院成本种类繁多，对间接费用需采取适当的分配标准，确定分配率，进而对待分配的费用实施分配。分配标准的适当程度对于分配结果至关重要，不同的分配方法都存在一定的局限性，如果采用单一的分配方法，不能体现科室的真实成本，从而影响成本数据的真实性。
四、改善县级医院成本管理的对策
医院成本管理，必须采用科学的管理方法和先进的管理理念，并贯穿于成本控制的全过程，要想管理行之有效，就要从以下几方面入手。
（一）强化成本管理意识
医院成本管理是个系统而繁杂的过程，需要具备科学的管理理念和全院参与的管理意识。首先，在全院内开展成本管理业务培训和工作指导，树立全院参与的成本意识，达到人人参与成本控制；其次，对财务人员进行专业培训，使其熟练掌握成本核算相关制度及流程，准确搜集整理核算数据，及时提供成本分析报告；最后，对成本管理工作不仅仅停滞于事后核算，将一系列先进的方法用于医院成本核算和管理中，例如：作业成本法、采用量本利分析法、趋势分析法等及时分析成本变动情况和原因，把握成本变动规律，撰写成本分析报告，提出成本控制建议。
（二）建立健全成本核算管理制度
健全的管理制度是保证成本核算工作顺利完成的关键。首先要成立由院长为组长的成本管理工作领导小组，制定成本核算部门职责和岗位职责，明确各部门在成本管理中的职责；其次结合医院实际制定相对完善的成本管理工作制度和工作流程，确保成本核算工作有章可循；同时建立相应的内部控制制度，例如：成本费用定额管理制度，卫生耗材、药品、其他资产保管和盘点制度，成本分析制度等促进成本核算工作的顺利实施。
（三）成本管理信息化建设
医院成本核算工作是个系统工程，传统的手工核算已不能满足管理的需要，需要医院信息化系统的完善，在确保核算数据完整、准确的基础上，还能提高工作效率。医院结合自身实际，设置独立的成本核算账户体系，建立与财务会计核算科目能够衔接的统一的、标准的科室编码和人员编码系统，并与医院HIS系统的数据对接，保证科室经济核算数据归集、整理的准确和完整；另外，与医院物资管理系统、会计记账系统、资产管理系统、收费管理系统等之间实现共享和衔接，确保数据的一致性；同时，完善成本预算和评价等功能，提高劳动效率的同时，降低运行成本。
（四）将成本管理与预算管理相结合
医院预算管理的目的就是依法组织收入，努力节约支出，提高资金使用效益。定期对医院成本展开核查，根据实际的支出对预算进行调整，是医院进行成本预算管理的重要内容。将二者有机结合，既能确保预算的顺利实施，又能对成本管理的效果和力度大大加强。
（五）实行目标成本管理
成本控制的重点内容就是对可控成本的控制，在保证需求的情况下，力争最低成本。根据医院的业务情况和实际消耗情况制定出各个科室的成本消耗定额，财务部门进行定额管控，实行动态管理，将管理的好坏与科室绩效考核直接挂钩，能使可控成本得到有效控制。
五、结论
加强医院成本管理是医院进行经济管理的基础环节和有效手段；是保障医院长足发展的基本条件；是实施员工激励管理的重要前提；是医院通过管理增绩效的有效途径。本文结合医院实际，希望通过加强成本管理，科学合理的节约医院运营成本，有效解决患者看病贵，看病难的难题，促进医院经营效益与社会效益最大化，从而推动医院更快更好的发展。
