社会工作在介入安乐死问题时面临的困境解析
【中图分类号】 D92【文献标识码】 A【文章编号】 1007-4244（2014）06-257-2
一、引言
随着人类社会文明的进步和发展，一个涉及法律、医学、伦理、社会学等诸多领域的社会问题愈演愈烈。从1986年陕西的第一例安乐死到现在，近30年过去了，关于安乐死的争议也未曾有定论。对生的渴望和对死的逃避，成为了人类争论不休的话题。
本文从历史文化和专业伦理两方面来分析社会工作者介入安乐死问题所面临的困境，并在此基础上探讨缓解这些困境的对策。希望对安乐死领域尽自己的绵薄之力，同时也为安乐死相关人员提供预警作用，进而更好地为老年人和安乐死这一领域服务。
二、何为安乐死
关于安乐死的概念众说纷纭：祝世讷等的状态论认为“安乐死即安乐地死亡。安乐所界定的是死亡的状态，不是原因和性质。安乐死是死亡的优化状态，即用科学的方法对人的死亡过程进行优化调解，减轻或消除痛苦，使死亡安乐化”。翟晓梅的条件说则认为恰当的安乐死定义应是“那些在当前的医学条件下毫无救治的可能，并且遭受着难以忍受的痛苦的患者，患者的死亡是在有行为能力的患者本人的真诚请求下，首要理由和目的是在于终止临终患者的痛苦，而由医生实施的死亡过程中主动的医疗措施”。张玉堂认为安乐死是对患不治之症的病人在危重濒死状态时，由于精神和躯体的极端痛苦，在病人或其亲友的要求下，经过医生的认可，用人工的方法使病人在无痛苦状态下度过死亡阶段而终止生命全过程。
上述概念都对安乐死的某些主要特征作了概括但由于概念的模糊性，关于安乐死的分类也就迟迟难以统一，比较有代表性的分类有以下几种：
1.根据适用对象分为广义安乐死和狭义安乐死：“广义安乐死，指对一些出生时有严重残疾、智力障碍的婴幼儿、社会上的重度精神病人、重度残疾人以及“植物人”，促使其无痛死亡，也包括自杀；狭义安乐死，指对于身患绝症、濒临死亡、出于极度痛苦之中的病人，在其自愿前提下促使其无痛死亡”
2.根据是否对死亡过程进行干预分为主动安乐死和被动安乐死：“主动安乐死，也称积极安乐死，指医务人员或其他人在无法挽救病人生命的情况下，采取某些措施，如注射某种致人迅速死亡的针剂等，自主地结束病人的生命或加速病人死亡；被动安乐死又叫消极安乐死，指在任何医疗措施对某些严重疾病已无能为力的情况下，终止维持病人生命的一切治疗措施，任病人自行死亡”。
3.根据病人是否提出要求分为自愿安乐死、非自愿安乐死和不自愿安乐死：“自愿安乐死，指病人明示有安乐死的意愿而实施的安乐死行为；非自愿安乐死，指病人没有表示过赞成或无法自主表示意愿的情况下（如脑死亡病人、危重病人）实施的安乐死，这种是由他人代替选择的结果；不自愿安乐死，指病人有求生意愿，但是他人仍以病人生不如死为由强行杀死病人的行为。不自愿安乐死主要体现于纳粹的“安乐死计划”，是一种严重反人类的犯罪行为，仅仅是名称上借助了安乐死而已”。
虽然安乐死问题具有复杂模糊性，但我们应该明了安乐死的侧重点应该是“安乐”，而不是“死”。
我国关于安乐死的研究，主要可以分为三个阶段：1979―1989年为起步阶段，1979年12月，广州自然辩证法讲习会上，邱仁宗首次提出了安乐死问题，少数学者开始研究安乐死。1986年陕西汉中安乐死案件的出现，使安乐死研究在国内较大范围展开；1990―1999年为探索阶段，社会及相关研究机构、新闻媒体开始意识到安乐死的重要性，学术界开展问卷调查；2000年至今为发展阶段，情与法的撞击引起了广泛争论，也推动着我国社会伦理、法学、哲学、医学对安乐死的探讨和关注。
然而，在我国这样有着悠久文化历史的社会情境中，传统观念与安乐死的观念冲突无疑是不可避免的，再加上法律上的盲点，社会工作者在介入安乐死问题时所遇到的伦理困境也是十分尖锐的。
三、社会工作者在介入安乐死问题时遇到的困境分析
（一）历史文化困境
1.传统生死观的影响。“乐生恶死”“好死不如赖活着”是中国传统死亡观的体现，它说明了人们对于死亡的恐惧与抗拒，以及对生还的向往与渴求。作为子女，就应该为父母养老送终，而这种送终也是指自然老死或病死不加以任何人为地干预或催促。
安乐死的实施，是对这种“重生必死”观念的公然挑战。新生代思想与几千年积淀的交锋，势必不是那么容易。
2.情感与理智的矛盾。（1）传统“孝”文化的影响。古语有云：“百善孝为先”。孝，作为中华民族的传统美德和一种意识，已经扎根于国民心中。几千年的传统文化和道德观念，使得做儿女的明知是病入膏肓、无可救药，也要四处求医、倾家荡产为父母治病，否则就是不肖子孙。如果家属答应给亲人实施安乐死，将会被指控为“不孝”并遭受社会舆论的巨大压力。而社会舆论的背后正是传统生死观与传统的“孝”的观念在支撑。这些舆论对个人来说将是致命的，因为它关系到个人的人际关系、名誉和社会地位等。因此，就算家属背负着巨大的经济和精神压力，理性上觉得应该给亲人实施安乐死，但情感上的不安、自责、负疚和担忧感却是无法超越的。
（2）“人情”、“面子”的社会情境。中国社会是一个“人情”“面子”社会。家属一旦对亲人实施安乐死，就会被公众评价为“没有人情味儿”“丢人”“没良心”。安乐死作为一种理性对待死亡的方式，与中国的“人情”“面子”产生了不可避免的冲突，于是便造就了理智与情感的困境。
3.医德与人道的冲突。“救死扶伤”是医生的天职，只要病人还未停止呼吸，就要“死马当活马医”。但面对遭受病痛折磨、痛苦不堪的病人，基于人道主义精神应该给病人以解脱。当医德碰上人道，医生是该遵守医德救死扶伤还是该基于人道为病人减轻痛苦呢？
（二）专业伦理困境
1.法律与伦理的冲突：符合伦理却有悖法律。安乐死在中国尚未合法化，法不容情人却有情。对于一个身患绝症饱受折磨的患者来说，符合伦理的作法应该是解除其痛苦，而不是采取徒劳的办法延长他的痛苦。法律与伦理的碰撞，情与法的选择，至今还未得到圆满的答案。遵守了法律，就意味着患者将继续忍受病痛的折磨；选择了伦理，就难逃法律的制裁。情与法的怪圈，该如何冲破？
2.保护生命与案主自决的冲突。社会工作者，既要保证案主的自决权，又要坚持保护生命。若案主决定安乐死，社会工作者基于生命第一对其进行干预，这就是保护生命，那么这种对生命的保护，到底是保护了生命的长度还是保护了生命的质量？如果说这是保护了生命的长度，那么没有质量的活着，究竟是不是对生命的尊重呢？案主决定安乐死，目的是减轻痛苦，以生命的长度来交换并保证生命的质量，是对生命质量的保护，那么社会工作者以保护生命的长度为由来进行干预患者保护生命的质量又是否合适呢？
3、谁是当事人？对患者来说，死的意义大于生，安乐死是一种解脱。而患者的安乐死对于家属、对于医生都有着灾难性的影响。医生一旦对患者实施安乐死，就意味着要面临法律的制裁。对于社会工作者而言，究竟谁才是当事人？患者？患者的家属？还是医生？
面对多方利益冲突，社会工作者究竟该忠于谁，保护谁的利益？
4.医疗卫生资源的分配，怎样才算合理：平等还是不平等？“资源分配平等”和“机会平等”是社会工作者从“人生而平等”所引申出的伦理原则。不考虑病人的年纪、病情等来平等分配医疗卫生资源，特别是稀有的、昂贵的延长生命的技术手段和器械，这是否合适？有人认为，对于不治之症的患者实施安乐死，才是对医疗卫生资源的合理分配，这样可以避免资源的浪费，使有限的资源实现价值的最大化。
5.“滑坡”效应。“法律在尊重人性和维护社会秩序二者之间要能综合取舍，不能顾此失彼，造成失控。法律首先应当考虑的是维护社会正常秩序，是管理的有效性，否则很有可能会造成社会失控的灾难。”社会工作，一个重要任务便是促进社会的和谐与发展。我们不得不担心安乐死的合法化是否会引发“滑坡”效应，会不会使有些图谋不轨的人利用其谋取自身利益？如果没有一套严谨的法律程序和资格限定，安乐死合法化将会成为一些人谋财害命的帮凶，整个社会的和谐稳定也将遭受巨大威胁。
6.同意安乐死，是否会导致反对安乐死的群体减少对社会工作者的信任？我国反对安乐死的大有人在，一旦社会工作者参与并同意安乐死的实施，是否会导致反对安乐死的群体从此减少对社会工作者的信任？这又对社会工作专业的发展带来哪些利弊呢？
四、缓解安乐死问题中伦理两难的对策探讨
（一）开展死亡教育
死亡教育的开展主要有两种方式：一种是家庭和学校教育，一种是大众媒体宣传。最终，通过二者的结合，从文化层面上提高人们对死亡的理性认识，使全社会形成一个正确的道德评价，改变传统的伦理观。而对于患者，通过死亡教育我们调动各层群众以积极地姿态和理解的态度对待他，给予精神上的安抚、关怀和慰藉。对患者本人来说，死亡教育的出发点和归宿不应该重在干预其治疗、治愈上，而应该“重在积极的关怀、援助其摆脱临终前的身心痛苦尤其是心理层面”。
社会工作者有着专业的价值观和扎实的心理学基础，所服务的领域又与人们的生活紧密相连，因此应积极投身于死亡教育的工作中，发挥其重要作用。
（二）将安乐死与临终关怀相结合
荷兰等国的研究结论表明，心理原因是很多患者请求安乐死的主要原因。
王思斌曾将临终关怀服务内容归纳如下：1、控制疼痛和症状，包括音乐治疗、艺术治疗、戏剧治疗等，按摩和做运动也常用来缓解临终者及其家庭照顾人身体上承受的压力；2、协助老人及家属解决医疗费用问题；3、提供丧亲后续服务。这与安乐死的主要目的――减轻患者的痛苦，有着相似之处，将二者相结合，可以满足患者祥和乐死的心愿、可以减轻患者的痛苦和压力、也可以降低患者家属的担忧及负罪感，更可以避免医生和患者处罚法律，正可谓一举多得。
（三）全面建设社工人才队伍
社会工作专业，作为一个舶来品，在我国经过20多年的发展，已进入了一个新阶段。而公众对社会工作却知之甚少，社会工作在我国社会的地位还有待提升。历史上，因为安乐死而接受法律制裁的医生、以情触法的家属、背负千古骂名的亲属比比皆是。社会工作者是否该反思一概而论的社工是否也应更加专业？
1.司法社工――降低“以情触法”的可能性，缓解情法两难的矛盾性。大力发展司法社工，不仅可以尽量避免出现法律纠纷，也可以利用其心理学背景和社会工作背景与患者、家属和医生建立良好的合作关系，从生理、心理和社会等多方面减轻患者痛苦，找出最佳解决办法。经过长期的经验积累，也可以为我国安乐死合法化的争议提出更有力、更贴切的建议。
2.医务社工――推进医患互动关系，构建新时代医患信托关系的桥梁。医患关系的不对等是影响医患关系紧张的一个重要因素。医生和患者，甚至是患者家属，必须建立了良好密切的关系，有着充分的信任和沟通。
（四）建立安乐死的具体相关制度
安乐死合法化不能一蹴而就，理应循序渐进，由点到面。作为社会工作者，应该呼吁加强对安乐死国内外各方面的研究，尤其是对国外安乐死已经合法化的个别国家的国情、安乐死的发展历程以及安乐死合法化以后所带来的利弊进行深入彻底的研究，充分开展有关安乐死的民意调查。从而制定出统一的安乐死标准，详细制定安乐死的具体操作规范，最后完善关于安乐死的相关制度和法律，建立专门的安乐死审批机构，有着具体的安乐死实施程序。
社会工作介入安乐死问题困难重重，既受到传统生死观、传统“孝”道和传统医德等历史文化的冲击，又面临着专业伦理各方面的矛盾，因此，对社会工作者来说是任重而道远。仅靠社会工作者群体也是远远不够的，在社会工作者发展死亡教育、把安乐死与临终关怀相结合的同时，离不开社会各界对安乐死的关注，对社会工作的信任和支持，更离不开国家对社会工作人才队伍的全面建设，尤其是司法社工和医务社工的重点培养，这一切都还离不开有关部门建立起安乐死的具体相关制度。
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