重力肌群伸展强化康复锻炼在腰椎间盘突出症患者治疗中的应用
腰椎間盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是骨科门诊较常见的脊柱退行性疾病，好发于40岁以上中老年人，是引起腰腿疼痛的最常见原因[1-2]。LDH的病程长、症状迁延难愈、治疗后病情易复发，长期的腰背部疼痛、肢体麻木严重影响其日常生活，严重时甚至引起残疾[3]。目前临床上常采用非甾体抗炎类、中枢镇痛类、松弛肌肉类药和腰背部肌肉锻炼等方法进行治疗，只是暂时缓解腰背部肌肉疼痛，未从长远的角度去考虑腰椎的稳定性，效果总体欠理想[4-5]。脊柱稳定性主要依靠脊柱内外平衡系统的支持，而重力肌群是脊柱外平衡系统的重要组成部分，因此，重力肌群伸展锻炼在脊柱相关疾病的发病和恶化中起重要作用[6]。本研究探讨了重力肌群伸展康复锻炼在LDH患者中的应用，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年1月～2018年4月在我院骨科门诊就诊的LDH患者70例。纳入标准[7]：（1）符合《腰椎间盘突出症》中的相关标准[8];（2）具有典型症状与体征，通过腰椎CT或MR等影像学检查确诊。排除标准[9]：（1）伴有椎管狭窄、腰椎结核或椎体转移瘤等原因引起的腰腿痛;（2）伴有神经精神疾病或认知障碍。采用随机数字表法分为观察组和对照组各35例。两组患者的性别构成、年龄分布和病变部位等经统计学分析比较相均衡（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 治疗方法
两组患者均予以腰椎牵引治疗，其中腰椎牵引采用间歇牵引模式，方法：患者仰卧至电动牵引床，按照腰椎间盘牵引操作常规进行规范间歇性牵引，牵引重量根据先轻后重原则从小剂量（首次为体重30%）开始，根据患者反应情况加减， 最大重量不超过体重的80%;牵引持续40 s，间歇10 s，速度1/2，间歇期牵引力5 kg，牵引20 min/次，1次/d。观察组在此基础上予以重力肌群伸展康复锻炼，包括侧卧剪刀腿训练、屈膝仰卧起坐训练、仰卧伸腿训练、俯卧背立撑起训练和平地游泳训练，如上5个动作每次依次进行训练，反复循环，1 次/d，3组/次，约30 min。锻炼的过程中嘱患者注意自身心率变化，以自感轻微疲劳为宜。两组患者均干预8周。观察并比较两组患者治疗前和治疗8周后疼痛评分和腰椎功能的变化情况，并评估比较其治疗后临床效果。
1.3 评估标准
1.3.1 腰背部疼痛及腰椎功能的评估标准[10，11] 腰背部疼痛评分采用自制的视觉模拟游标卡尺（VAS）评价，其中0～10分分别表示无痛到剧烈疼痛，VAS得分越高表示腰背部疼痛越严重;腰椎功能采用Oswestry功能障碍指数（ODI）进行评估[11]，包括疼痛程度、自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社会活动等8项，每项评分5分，总分共40分，ODI得分越高表示功能恢复越差。
1.3.2 临床疗效的评估标准[8] 治愈：腰腿痛症状和下肢麻木感基本上消失，腰部功能症状和直腿抬高试验均无明显异常;显效：腰腿痛症状及下肢麻木程度较前明显减轻，腰部功能和直腿抬高试验基本正常;有效：腰腿痛及下肢麻木程度较前有所减轻，腰部功能和直腿抬高试验较前有所恢复;无效：未达上述标准。总有效包括治愈、显效和有效。
1.4 统计学处理
应用SPSS20.0软件，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗前和治疗8周后VAS评分和ODI评分比较
治疗前两组患者VAS评分和ODI评分比较相接近（P>0.05）。治疗8周后，两组患者的VAS评分和ODI评分均较治疗前明显下降，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01），且治疗后观察组患者的下降值较对照组改善更明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.2 两组患者治疗后的效果分析比较
治疗8周后，观察组患者的临床总有效率为94.29%，明显高于对照组患者的77.14%，差异有统计学意义（χ2=4.20，P<0.05）。见表3。
3 讨论
由于城市中生活节奏的加快和不良生活习惯的影响，近年来LDH的发病率呈逐年上升趋势，且发病年龄也呈现出年轻化的趋势，是引起中老年人腰腿痛的常见病因，影响患者的身体健康、工作能力和生活质量[12，13]。LDH的发病机制迄今跟尚未完全研究透彻，主要是由于患者腰椎及椎间盘自身退行性病变或损伤，脊柱区域生物力学关系遭受破坏，引起脊柱内外力学平衡紊乱，使得椎间盘组织如髓核等向后方或向外膨突，压迫和刺激脊神经根，引起引发神经根营养障碍、神经根炎或神经传导性损害，从而产生腰背部疼痛、下肢放射性疼痛、麻木、下肢冰凉畏寒等症状就诊等一系列临床表现[14-16]。脊柱的长期稳定性主要通过脊柱内外平衡系统的维持，而由全身多块肌肉重力肌群系统是脊柱外平衡系统的重要组成部分，主要是维持腰背部姿势。近年来最新的研究发现LDH患者退行或损伤性病变可造成椎间盘应力不均匀发生退行性变，引起椎间隙变窄，增加脊柱韧带过度承受而导致脊柱内外生物力学系统稳定性变差，造成腰椎稳定性下降，使得脊柱发生滑脱或前移，使腰背部肌肉的重力肌群受破坏[17，18]。因此，根據腰椎的生物力学特点进行脊柱内外平衡调控来改善腰椎稳定性，恢复脊柱应力平衡性，促使脊柱内外生物力学恢复稳定状态。
重力肌群是全身多块肌肉组成的重要肌肉系统，是维持人体脊柱稳定最主要的肌群，而腰部肌肉重力肌群的劳损或者收缩能力下降会引起脊柱稳定性变差，腰部核心肌群锻炼能增强肌肉的收缩力量，使脊柱的稳定性增强，力量也可以进一步加强[19-21]。通过重力肌群锻炼不仅能够增强患者腰背部肌肉的耐力和强度，而腰背部肌肉的加强可避免或防止肌肉的萎缩，有力的肌肉能有效的维持腰椎的稳定性、功能性和灵活性;使椎间盘和小关节处于稳定状态，恢复脊柱应力平衡性，减少LDH的复发;而且可有效促进部分脊柱萎缩肌肉的延展性，恢复短缩的肌肉长度及韧性，重新回到脊柱中心上，逐渐恢复脊柱内外生物力学系统稳定性，减轻对脊柱的侧方压力，减少因维持平衡而使胸椎过度向后凸出，达到改善腰椎生曲度，恢复脊柱的正常形态，减轻或减少对脊神经根的压迫，达到减轻疼痛的目的[22-24]。本研究结果示治疗8周后，两组患者的VAS评分和ODI评分[（4.86±0.79）分、（19.92±3.14）分、（3.05±0.45）分、（14.27±2.42）分]均较治疗前[（6.74±1.63）分、（26.84±4.05）分、（6.67±1.62）分、（27.01±4.29）分]明显下降，且观察组患者下降幅度较对照组患者更明显，且观察组患者临床总有效率（94.29%）亦高于对照组（77.14%）。提示重力肌群伸展康复锻炼用于LDH患者中的效果较确切，能明显减轻腰背部疼痛，更好的改善腰椎功能，与有些报道的相一致[21，22]。本文推测采取持续重力肌群锻炼用于LDH患者效果确切，患者后期脊柱生物力学调整效果及脊柱应力平衡均得到明显恢复，有利于脊柱内外生物力学恢复稳定状态，从而增强患者腰背部肌肉的耐力和强度，改善腰部的生理弯曲度，恢复脊柱形态，减轻或减少神经压迫，使得腰背部疼痛症状明显好转或缓解。本研究纳入的病例数相对较少及研究观察时间偏短，必要时增加纳入病例数或延长研究观察时间进行深入研究探讨。 总之，重力肌群伸展康复锻炼用于LDH患者中的效果较确切，能明显减轻腰背部疼痛，更好的改善腰椎功能。
