妊娠合并再生障碍性贫血3例报道
出处：论文网
时间：2007-01-04
目前，支持治疗是妊娠期间再生障碍性贫血的主要治疗方法。再生障碍性贫血在外周血象上表现为三系皆低，其直接后果为严重的贫血、感染和出血。为了保证胎儿的氧供，血红蛋白应维持在8g/dl以上，严重的贫血易导致胎儿宫内生长迟缓以至胎死宫内，因此对严重贫血的患者必须间断输血。而且，此类患者白细胞降低使其易患严重的感染，对孕妇本人来讲可能是致命的，也可能导致绒毛膜羊膜炎对胎儿造成不利影响，但是，由于成熟粒细胞在外周血的寿命只有几天，只有持续输注，才能达到预防和控制感染的目的，代价昂贵，因此，大多数作者认为，只有在确实发生了严重感染的病历，白细胞输注才是适应症[5]。有的作者采用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）升白细胞，对于尚有部分造血功能的患者取得了良好的效果[6]，但对粒细胞缺乏或粒细胞严重减少的重症病例无效。现在还没有关于G-CSF用于孕妇的大规模对照研究，由于G-CSF可以通过胎盘屏障，可导致胎兔白细胞增高及白细胞在骨髓和脾脏的储存增加，但无致畸作用[7]，用于孕妇也有使新生儿白细胞升高的报道，可预防新生儿感染[8]。由于再障患者于产后最易发生感染，我们预防感染的经验是预防性使用大剂量蓉生静丙（IVIG）（0.8g/Kg/d，结束分娩前连用三天）配以合理的抗生素使用，取得了较好的效果，且未发现不良反应。另外，血小板计数低于20X109/L时就有自发出血的危险性，所以输单采血小板也是必须的。如果输注由单一供者提供的血小板或HLA配型相符的血小板则更好，可减少血小板抗体的产生，提高今后骨髓移植的成功率[9]。
妊娠期间再障的病因治疗极为局限，有报道在孕晚期应用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）、抗淋巴细胞球蛋白（ALG）[10]或在整个孕期应用免疫抑制剂环孢素[6]都不会对胎儿造成不利影响。
目前认为，如果再障是在妊娠早期发现的，一般建议患者及时终止妊娠，其后病情未能完全缓解者及时骨髓移植治疗。如果发现再障使妊娠已达中晚期，引产也要承担很大的风险，可征求患者的意见，在强有力的支持治疗的基础上继续妊娠至足月，辅以可行的病因治疗，分娩后如病情不能迅速缓解也应及时骨髓移植[10]。
关于妊娠合并再障的分娩方式选择一直是较有争议的问题。一般认为，血小板低的病人最好行常规的不作侧切的阴道分娩，可减少其出血和产后感染的机会，有产科指征时可在充分准备的前提下行剖宫产，为预防产后出血，可同时行子宫切除术[11]。本文三例病人均为剖宫产，除考虑到产科指征外，围分娩期的支持治疗也是原因之一，因为这类患者围分娩期的支持治疗比孕期更应加强。由于自然临产的时间不好确定，因此行择期剖宫产以准备充足的血源。
总之，妊娠合并再障是妊娠期较危险且不易处理的并发症，产科医师与血液科医师的密切配合是成功诊治病人的关键。
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