类风湿性关节炎的新疗法
四、ProsorbaA蛋白柱
1.此装置已经FDA批准用于治疗RA。A蛋白是一些葡萄球菌株的成分，能与血循环中络合了抗原的免疫球蛋白结合。Prosorba a蛋白柱用约200mg的A蛋白与一容积为300ml的聚碳酸酯容器内隋性的硅石基质共价结合，整个系统涂以5000单位的肝素。患者通常在门诊分离性输血室内接受2小时的治疗，先用细胞分离器将患者血内细胞与血浆分开，然后将血浆经A蛋白柱过滤，进行体外免疫吸附。
2.临床疗效 一前瞻性、多中心、随机、双盲、假对照(sham－confrolled)试验中，纳入109例难治性RA患者，他们至少有20个压痛和10个肿的关节，治疗1次/周，共12周。在19或20周时，用20％ACR有效率标准评估，治疗组为41.7％，对照组15.6％(P=0.019)，两组C反应蛋白水平无差异，很多患者的改善超过20％，平均关节改善数＞55％,平均改善期37周(20～84周)。
3.不良反应 治疗时及其后有贫血、低血压、恶心、呕吐、疲劳、发热和关节痛加重。正接受血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)者为治疗的禁忌证，因ACEI抑制降解缓激肽的激肽酶Ⅱ，从而使缓激肽增加而引起低血压、潮红甚至过敏反应。此法在过高凝固状态的患者也禁用，因治疗时可发生凝血系统的一些激活。
4.适应证：此法较为复杂，故主要用于其他一些疗法对之无效的中重度RA患者。
五、特异的环氧化酶2抑制剂，celecoxib(CLB)和rofecoxib(RFB)
1.药理作用 NASID的有效和不良作用都是通过由花生四烯酸转化为前列腺素、血栓烷A2和前列环素中的第一步所需的环氧化酶(COX)的抑制。最近COX的两个性质截然不同的异构型COX－1和COX－2已被鉴定。COX－1基本上在血小板、胃粘膜及大多数组织中表达，被认为在保持体内平衡功能包括胃和肾的完善方面起作用。而同功酶COX－2主要是被诱导的，因它是在对炎症介质、肿瘤启动子和生长因子应答时短暂表达，少量固有的COX－2在脑、子宫和肾中已被找到。常用的NSAID抑制COX－1和COX－2二者而很少有选择性。一般认为，它们的抗炎和止痛作用是通过抑制COX－2，而对COX－1的抑制与其胃毒性和出血有关。根据减少对胃肠的不良反应而不减抗炎作用的理论而开发的CLB是第一个被批准用于治疗RA的特异性COX－2抑制剂。RFB只被批准用于骨关节炎(OT)和疼痛，正在等待FDA对它用于RA的评估。
2.临床疗效 短期试验对患者总的情况、晨僵持续时间、压痛和疼痛关节数的减少来判断，CLB的抗炎作用与NSAID萘普生相当。而胃肠道毒性则CLB低于萘普生。CLB的另一优点是较非选择性NSAID引起的肾小球滤过率降低的发生率低。
3.不良反应 CLB最常见的不良反应是头痛(16％)，周围性水肿、眩晕和皮疹(约2％)，GI的不良反应如恶心、消化不良和腹痛比安慰剂多，但比常用NSAID仍少。COX－2抑制剂在体外减少前列环素的生物合成，后者是强有力的血小板抑制剂和血管扩张剂，故对患冠心病或有心血管病和血栓形成危险者，建议选择COX－2抑制剂和抗血小板制剂伍用。因CLB有一磺胺链(RFB无)，故对磺胺过敏者禁用。利福平降低RFB的浓度50％，故联用时需增加后者的剂量。又因CLB被P450系统代谢，故在用锂剂或氟康唑者应注意CLB的体内浓度。与MTX合用时COX－2抑制剂可使前者浓度略升高，但一般无临床重要性。
4.适应证 有溃疡病史或有溃疡病或出血高危的RA患者的治疗，CLB的剂量为口服200mg2次/日。
结论：新疗法可改善很多RA患者的病情，ET虽疗效最好，但在大多数患者仍留有活动性病变，今后应着眼于联合用药方案的研究和寻找其他药物以达到＞70％有效率甚至缓解。
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