清凉活化散载药护膝对膝骨关节炎急性发作的临床疗效与护理
[摘要] 目的 探?清凉活化散载药护膝对膝骨关节炎急性发作的临床疗效和护理要点。 方法 选取膝骨关节炎急性期患者348例，将其随机分为三组，即弹力绷带组、扶他林组与载药护膝组各116例。前两组为对照组。扶他林组遵医嘱予扶他林乳膏外涂治疗；弹力绷带组用本院院内制剂清凉活化散外敷，以弹力绷带固定；载药护膝组给予本院研制的载药护膝承载清凉活化散外敷。三组治疗中均辅以适宜的护理措施。观察疼痛、肿胀、活动度、依从率、不适感发生率及满意率，进行疗效评价。比较载药护膝组与弹力绷带组、扶他林组各项指标差异。 结果 载药护膝组疼痛积分与弹力绑带组比较，P<0.05。载药护膝组肿胀积分与扶他林组比较，P<0.01。载药护膝组活动度与扶他林组比较，P<0.01，载药护膝组活动度与弹力绷带组比较，P<0.05。载药护膝组总有效率与扶他林组比较，P<0.01。载药护膝组不适感发生率与弹力绷带组比较，P<0.05。载药护膝组满意率与弹力绷带组比较，P<0.05。依从率三组无差异。 结论 与弹力绷带组、扶他林组比较，载药护膝组在症状改善、疗效、不适感发生率、满意率或与其相当，或明显提高，基本完成改进预期，值得临床推广应用。
[中图分类号] R274.9；R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）15-0160-05
[Abstract] Objective To explore the the clinical efficacy and nursing essentials of Qingliang Huohua powder-loading kneepad on acute attack of knee osteoarthritis. Methods A total of 348 patients with acute knee osteoarthritis were selected， and were randomly divided into three groups： the elastic bandage group， Fuatlin group and drug-loading kneepad group， with 116 patients in each group. The first two groups were the control groups. Fuatlin group was prescribed with external application of Fuatlin cream； elastic bandage group was given the external application of Qingliang Huohua powder prepared by our hospital， and fixed by the elastic bandage； drug-loading kneepad group was given the external application of Qingliang Huohua powder-loading kneepad prepared by our hospital. The three groups were supplemented by appropriate nursing care measures during the treatment. The pain， swelling， mobility， compliance rate， the incidence rate of discomfort and satisfaction rate were observed， and the efficacy was evaluated. The differences of the indices between the drug-loading kneepad group， the elastic bandage group and the Fuatlin group were compared. Results The difference of pain score between the drug-loading kneepad group and the elastic bandage group was significant（P<0.05）. The difference of swelling score between the drug-loading kneepad group and Fuatlin group was significant （P<0.01）. The difference of mobility between the drug-loading kneepad group and Fuatlin group was significant （P<0.01）， and the difference of mobility between the drug-loading kneepad group and the elastic bandage group was significant （P<0.05）. The difference of the total effective rate between the drug-loading group and the Fuatlin group was significant （P<0.01）. The difference of the incidence of discomfort between the drug-loading kneepad group and the elastic bandage group was significant（P<0.05）. The difference of the satisfaction rate between the drug-loading kneepad group and the elastic bandage group was significant（P<0.05）. There was no difference in the compliance rate among the three groups. Conclusion Compared with the elastic bandage group and the Fuatlin group， the improvement of symptoms， curative effect and the incidence rate of discomfort， and the satisfaction rate in the drug-loading kneepad group is equivalent， or significantly better， and the improvement expectation is basically completed， which is worthy of clinical promotion and application. [Key words] Knee osteoarthritis； Acute attack； Qingliang Huohua powder； Kneepad； Nursing care
膝骨关节炎是以关节软骨损伤为特征，病变累及滑膜、关节囊及周围组织的慢性退行性疾病，是全球范围内的常见病、多发病。随着老龄化进程与人类工作生活方式改变，其发病率与复发率逐年递增，有临床症状者在60岁以上人群中发生率高达37 %，患者生活困难，带给社会沉重的疾病负担[1-3]。本病中西医治疗已有长足发展，但迄今仍无可彻底阻断本病发展进程的治疗方案[4-6]。亟待探寻更加安全、有效的干预手段，用以改善病患生活质量，减轻社会疾病负担。前期研究结果表明，清凉活化散外敷+弹力绷带包扎治疗膝骨关节炎急性发作，其疗效优于扶他林乳膏与清凉活化散外敷+单纯固定，但尚有诸多不足之处，有待改进。2015年4月～2016年12月，本院采用清凉活化散载药护膝配合相应的护理措施，用于治疗膝骨关节炎急性期取得满意效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2015年4月～2016年12月，选取本院骨伤科门诊就诊的348例膝骨关节炎急性期患者作为研究对象，患者均曾有膝关节慢性劳损史或膝关节外伤史，临床表现为患膝疼痛、肿胀，伸屈活动障碍。
采用随机数字表将其分为三组，即扶他林组、弹力绷带组与载药护膝组，每组116例。三组患者性别、年龄、病程、治疗前症状积分比较，差异无统计学意义（表1、2，P>0.05）。患者均排除骨折、结核、肿瘤及合并严重心、肺、肾功能不全等疾病。患者均签署知情同意书。
关于盲法设置，鉴于干预手段的易知性，不能针对受试者与研究者设盲，本文仅设置单盲，即针对执行评价者、统计分析者设盲。
1.2 载药护膝制备
载药护膝主要由三部分组成。护带A以3层医用弹性绷带缝制，长45 cm，宽最阔处25 cm，最狭处20 cm；药袋以双层纱布缝制，30 cm×20 cm；护膝两端设有粘钩C（实用新型，专利号2014207860625）[7]。见图1。
1.3 治疗方法
扶他林组根据患处面积大小，取扶他林乳膏适量涂于患处，轻轻揉擦，每日3～4次，并予以用药宣教。弹力绷带组和载药护膝组分别予以清凉活化散外敷后用弹力绷带固定，或载药护膝治疗，两组均每3天到院更换药膏。三组均予以常规护理，弹力绷带组、载药护膝组在此基础上按药膏敷用之护理要点予以护理。10 d为1个疗程，共治疗3个疗程。
1.4 常规护理[8]
1.4.1 基础护理 卧床休息或坐位时放平或抬高患肢，下床时需人搀扶，或使用助行器，减轻膝关节的负重，尽量避免上下楼梯。基础治疗予以常规药疗护理配合与健康教育。
1.4.2 心理护理 因局部肿胀、疼痛、行动不便，甚至生活自理能力下降，导致产生焦虑情绪。应给予心理疏导，增强患者信心，促其积极配合治疗。
1.4.3 运动锻炼指导 （1）肌力锻炼 ①仰卧位股四头肌等长收缩锻炼；②仰卧直腿抬高锻炼；③股内侧肌锻炼；④双下肢后伸肌力锻炼。（2）有氧运动 急性期应减少活动，待炎症消散后可视个体情况从事有氧运动，如瑜珈、打太极拳、散步、游泳、骑自行车等，对关节不稳定的患者嘱其尽量避免快速行走。（3）饮食护理 禁食辛辣，尽量避免摄入浓茶、咖啡、酒等，戒烟，适量摄入鱼、蛋、豆类等，以利于关节功能修复。
1.5 药膏敷用与护理要点
1.5.1 常规外敷 取药膏适量，均匀涂布于双层棉纸上，厚约2 mm，另取纱布一块，置于膝部，药膏敷于其上，以弹力绷带“8”字型缠绕包扎固定，其松紧度宜适度，使既可适度制动，又不阻碍日常行止。
1.5.2 载药护膝敷用 敷药前将适量药膏（28 cm×15 cm×0.2 cm）封入药袋，四边缝合，置于患者膝部，上衬双层绵纸，复以护膝包覆，调整位置、角度与松紧度，扣牢粘钩。
1.5.3 护理要点 ①治疗全程对患者及家属进行充分、周到之宣教，促其配合；②敷药前需清洁局部皮肤；③药物敷用不宜过厚、过多，以减缓毛孔堵塞；④绷带包扎或护膝佩戴不宜过紧、过松，敷药后需留意患部血循、感觉、局部皮肤反应，如有皮疹、瘙痒或局部肿胀等，及时报告医师处置；⑤绷带包扎或护膝佩戴时尽量避免膝关节屈曲；⑥敷药后嘱患者休息5～10 min，回家后局部适度制动，若有不适，及时来院就诊；⑦载药护膝组嘱患者每日自行拆装护膝2～3次，亦可配合沐浴、睡眠等日常起居拆装，以缓解膝部组织紧张度，消除血液循环阻碍；⑧载药护膝组于患部与载药护膝适当位置进行标记，作为患者自行拆装时调整位置、角度与松紧度之标识；⑨反复讲解、示范载药护膝拆装要点，直至患者或其家属熟练掌握。
1.6 随访
随访时间为疗程第3、10天及疗程结束日，方式为临床或电话随访。考察中短期疗效。
1.7 疗效评价
1.7.1 肿胀、活动度与疼痛 采用膝关节体征评分和WOMAC骨关节炎指数评分方法，简言之，前者通过临床研究人员检查评分，从膝关节压痛、肿胀、关节活动度、髌骨活动度、关节弹响声、股四头肌萎缩、关节绞索、打软腿及关节摩擦音或摩擦感等方面的体征进行评分；后者通过患者主观评分，按照WOMAC骨关节炎指数评分表的24个项目，根据患者回答情况得分，从膝关节的疼痛程度、僵硬程度及日常活动能力等方面进行评分，WOMAC指数越高表示OA越严重，根据总积分评估OA的轻重程度：轻度<80分，中度80～120分，重度>120分[9]。疼痛采用视觉模拟评分法（VAS）进行疼痛评分[10]。
1.7.2 ??效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[11]，根据治疗前后膝关节各项体征积分结果及WOMAC骨关节炎指数评分进行统计，将治疗结果分为无效、有效、显效、痊愈4级。无效：关节活动及疼痛等症状无明显改善；有效：关节活动轻度受限，疼痛等症状基本消失，参加工作或活动的能力有所改善，30%≤积分减少<70%；显效：关节功能基本正常，疼痛等症状基本消失，能参加正常工作和活动，70%≤积分减少<90%；痊愈：关节活动正常，疼痛等症状消失，积分减少≥90%。 1.7.3 依从率 按如下方法考察依从率。完全依从：坚持配合规范治疗与护理干预，完全遵照医嘱，坚持治疗；基本依从：基本遵照医嘱用药；不依从：经常不遵照医嘱、且中断治疗。依从率=（完全依从+基本依从）人数/治疗人数×100%[12]。
1.7.4 不适感发生率 考察局部肿胀、皮疹、瘙痒、穿裤不便等不适感的总发生率。
1.7.5 满意率 采用问卷调查患者满意率。调查患者对治疗效果的满意程度，满意程度分4个等级：满意、较满意、一般、不满意。满意率=（满意+较满意）人数/治疗人数×100%[13]。
1.8 统计学处理
用SPSS22.0软件包进行数据分析，计量资料组间比较采用单因素方差分析，计数资料组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组症状积分比较
经单因素方差分析，三组总体比较，3种症状积分治疗前无统计学差异，治疗后均有统计学差异。与治疗前比较，治疗后三组VAS均显著降低。其中，载药护膝组与弹力绑带组比较，P<0.05；扶他林组与弹力绷带组比较，P<0.05。提示三组均显著缓解疼痛，载药护膝组、扶他林组效果相仿，弹力绷带组逊于两组，表明载药护膝效果在弹力绷带基础上进一步提高，与扶他林接近。与治疗前比较，治疗后三组肿胀积分均显著降低。其中，弹力绷带组与扶他林组比较，P<0.01；载药护膝组与扶他林组比较，P<0.01。提示三组均显著地缓解肿胀，载药护膝组、弹力绷带组接近，而显著优于扶他林组，表明清凉活化散在消肿方面具有比较优势。与治疗前比较，治疗后三组活动度评分均显著提高。其中，弹力绷带组与扶他林组比较，P<0.05；载药护膝组与扶他林组比较，P<0.01；载药护膝组与弹力绷带组比较，P<0.05。提示载药护膝组、弹力绷带组在改善活动度方面效果均优于扶他林组，而载药护膝组更胜一筹。见表2。
2.2 三组疗效评价
经χ2检验，总有效率三组间比较，差异有统计学意义（P<0.01）。其中，载药护膝组与扶他林组比较，P<0.01；弹力绑带组与扶他林组比较，P<0.01。提示载药护膝组、弹力绷带组的总有效率显著高于扶他林组，载药护膝组略高于弹力绷带组。同时，载药护膝组、弹力绷带组痊愈率显著高于扶他林组，这是总有效率提高的原因所在。作为弹力绷带的改良，载药护膝充分继承了弹力绷带在疗效方面的优势。见表3。
2.3 三组依从率与不适感发生率比较
三组依从性均为100.00%。经χ2检验，三组不适感发生率比较，差异有统计学意义（P<0.01）。其中，载药护膝组与弹力绷带组比较，P<0.05，载药护膝组与扶他林组比较，P<0.01，弹力绑带组与扶他林组比较，P<0.01。提示载药护膝组、弹力绷带组不适感发生率显著高于扶他林组，载药护膝组则明显低于弹力绷带组。弹力绷带组，不适感除了皮疹/瘙痒，还表现为患肢膝关节以下肿胀，这与弹力绷带连续3 d包扎限制膝关节活动、阻碍局部血运有关；载药护膝组，除了皮疹/瘙痒，不适感还表现为穿裤不便，这与载药护膝穿戴后较为厚实、臃肿有关。见表4。
2.4 三组满意率比较
经χ2检验，总满意率三组比较，差异有统计学意义（χ2=11.003，P=0.004）。其中，载药护膝组与弹力绷带组比较，P<0.05。提示与弹力绷带组比较，载药护膝组提高了治疗满意率。见表5。
3 讨论
现代医学治疗本病，除严重膝骨关节炎予以关节融合术、置换术等手术疗法外，主要采用保守治疗，包括止痛药物、非甾体类抗炎药等，这些治疗手段存在较多不良反应[14，15]。本病属祖国医学“痹病”范畴，因长期慢性劳损，腠理虚乏，风寒湿之邪乘虚而入，凝滞血脉，日久入络，络脉痹阻，邪郁久而化热，热盛则肿，热肿急骤则痛甚而屈伸不利。治法多以祛风散寒、利湿消肿为主[16，17]。
近年来，本院针对本病慢性期风寒湿邪缠绵伏匿，急性期热毒之邪邪炽涨盛的特点，采用陈祖安名老中医祖传方清凉活化散外敷，治疗本病急性发作每获良效。清凉活化散以苏木、红花、血竭活血通络、祛瘀止痛，大黄活血化瘀定痛，并为君药，乳香、没药、马钱子破血消肿、化瘀止痛，黄芩清热解毒，俱为臣药，白芷祛风通络，自然铜续筋接骨，丁香温经止痛，黄柏消肿止痛，栀子凉血解毒、专泻三焦无名之火，均为佐使药。纵观全方，以温热之品搜剔隐匿之风寒湿邪，并防寒药冰伏热邪；以寒凉之味驱除骤发之热毒邪气，并克制温药燥性。寒热并用，阴阳和合，共奏活血通络、化瘀定痛之功。为进一步满足临床需要，本院数年来也已进行多方面剂型改进[18-20]。
本院前期研究结果提示，在清凉活化散敷用前后比较，疼痛、肿胀、活动度均有显著改善，满意度颇佳。并且，药膏外敷+弹力绷带包扎疗效显著高于扶他林、药膏外敷+单纯固定。究其原因，弹力绷带包扎除固定药膏外，还产生适度制动效应，进一步提高疗效[20]。本研究弹力绷带组、扶他林组数据比较，亦可得出类似结论。患者反映，弹力绷带包扎后不方便起居、沐浴等，且引起下肢肿胀不适，故此，设计了一种载药护膝以弥补缺陷。该载药护膝具有减轻患者膝部压力、“自助式”拆装、便于沐浴、价格低廉、适度制动等优点[7]。
本研究结果表明，载药护膝组在症状积分方面、疼痛积分改善方面显著优于弹力绷带组，肿胀积分改善显著优于扶他林组，活动度积分改善显著优于弹力绷带组、极显著优于扶他林组。提示在综合考虑症状积分改善时，载药护膝组总体占优。疗效评价方面，载药护膝组总有效率显著高于扶他林组，而与弹力绷带相仿。三组依从率均为100.00%，无显著性差??，提示弹力绷带依从性好，治疗上贯彻无碍。舒适度方面，弹力绷带组不适感发生率显著高于扶他林组，与其比较，载药护膝组显著降低。其可能原因在于，载药护膝可根据需要“自助式”拆装，使膝关节得到片刻休息，促使膝关节以下血液回流通畅，从而降低了患肢肿胀发生率与严重程度，同时亦降低了皮疹/瘙痒发生率。不过，因载药护膝穿戴后较为厚实，部分患者感觉穿裤不便，本院现正酝酿采用超薄材料，如超薄医用无纺布[21，22]，研制新一代载药护膝，以更好地满足临床需要。 综上所述，采用清凉活化散载药护膝治疗膝骨关节炎急性发作，与弹力绷带组、扶他林组比较，载药护膝组在症状改善、疗效、不适感发生率、满意率方面或与其相当，或明显提高，基本完成改进预期，值得临床推广应用。
