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15例新型冠状病毒肺炎临床分析

出处:论文网
时间:2020-03-05

15例新型冠状病毒肺炎临床分析

  2019年12月开始一种新发现的新型冠状病毒(命名为2019-nCoV)感染引起的急性呼吸道传染病在湖北省武汉市爆发流行,此后疫情迅速蔓延至全国各个地区及境外部分国家。河南信阳紧邻湖北,距离武汉和黄冈市距离较近,人口流动频繁,我县前往武汉务工、经商、就医人群较多,受此次疫情影响较大,感染人数较多。疫情发生以来县政府及院领导高度重视,举全县之力全力抗击疫情,截至2020年2月8日24时我县累积确诊病例15例,疑似病例7例,现将我院确诊的15例病例予以分析,报告如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料

  1.1.1发病人群

  患者年龄范围为18~69岁,平均年龄46.5岁,男性10例,女性5例。

  1.1.2流行病学

  15例患者均有疫区湖北接触史,其中8例因经商、工作或者学习而长期居住武汉;1例医生,发病前1周在参与了疑似患者(该患者后来于我院确诊为新型冠状病毒肺炎)会诊;1例发病前曾去黄冈市麻城(黄冈市为湖北确诊人数较多的地级市之一)探亲;2例近期与武汉返乡人员密切接触;另有4例因其他疾病就医或者出差曾于武汉短期旅居。15例患者中4例分别来自于两个家族,表现为聚集性发病,其中1个家族为湖北籍人,经常往返于武汉和我县之间经商,家族4人相继发病,全部具有呼吸道症状和典型影像学表现,但仅有于2人核酸检测阳性,另外2人连续2次采集血液和咽拭子核酸检测均为阴性,但仍不能排除,目前正请示上级防护指挥中心拟行进一步检测。

  1.1.3既往史

  1例患者患有“高血压、糖尿病、冠心病”,1例既往患有扩张性心肌病慢性心力衰竭。

  1.1.4病程

  潜伏期1~12d,平均为4.7d。发病到入院时间为1~11d,平均5.4d;发病到确诊时间为3~14d,平均为6.8d;2例普通型和1例重症型治愈出院(中途转上级医院),患者住院时间分别为11d、13d和15d。15例患者中8例来自于城镇,7例来自于乡村(包含2例湖北籍商人租居于我县乡村)。

  1.2 临床表现和分型

  1.2.1临床症状

  主要表现为发热、乏力、咳嗽,部分伴胸闷、胸痛、咯血、喘息、气促、呼吸困难。偶有少数患者诉腹痛、腹泻,但是究竟是新型冠状病毒感染引起、饮食原因、药物胃肠道反应还是自身既往患有胃肠道疾病引起该症状尚不能定论。入院前有发热、乏力症状的患者12例(80.0%),体温峰值最高为40.3℃,最低为37.8℃,平均为38.3℃;入院前有咳嗽症状的9例(60.0%),以干咳为主,痰少,其中有1例咳黄色浓痰,另有1例伴有少量咯血。入院前有胸闷、胸痛、喘息、气促症状的患者3例(20.0%),入院后均逐渐出现呼吸衰竭,为重症型。入院前有上腹痛和腹泻症状的各1例(7.0%),但是否为本病引起无法定论。

  1.2.2临床分型

  根据国家卫生健康委员会发布的“新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)”中分型标准,普通型为12例(80.0%),重型3例(20.0%)。

  1.2.2.1普通型

  5例仅有发热、乏力症状,无咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛、呼吸困难等症状,有1例伴有恶心、呕吐、上腹痛,予以保护胃黏膜等对症治疗3d后症状消失;有2例无发热,仅有咳嗽、胸闷、少量咳痰症状,无胸痛、气促、呼吸困难等症状,亦无呕吐、腹痛、腹泻等症状;另外5例同时具有发热和咳嗽、咳痰或者胸闷、胸痛、气促等其他呼吸道症状,其中1例有少量咯血。

  1.2.2.2重型

  有1例伴有扩张性心肌病和慢性心力衰竭,发布前2周曾去武汉同济医院就诊,其余2例无基础疾病但长期于武汉务工;3例入院前均有发热,发热时间分别为6d、9d、10d,2例为持续高热,1例中等发热;3例患者入院前均有咳嗽、咳痰,时间分别为3d、10d、11d,均为少量白色粘稠痰,不易咳出;2例患者入院前有胸闷、气促或者喘息症状,其中1例入院时即有轻度呼吸困难。3例重型患者分别于入院0h、27h、48h出现呼吸窘迫或者安静状态下血氧饱和度(SO2)小于93.0%,予以6~8L/min流量持续吸氧仍无法改善缺氧状态,分别于入院第2d、3d、3d转入上级医院ICU病房,本文完稿时(2月8日)电话回访,其中1例已治愈出院,另外2例仍继续治疗中。

  1.3 实验室检测

  入院前血常规:10例患者白细胞总数均正常,5例白细胞总数减低,13例患者淋巴细胞绝对值或者比例均降低,2例淋巴细胞在正常范围内。入院后首次采血:11例患者红细胞沉降率(ESR)升高,4例正常;5例患者C反应蛋白(CRP)升高,10例CRP正常;14降钙素原(PCT)正常,1例轻度升高;15例血培养均未见细菌生长;仅有1例呼吸道九项病原学抗体检测时支原体抗体呈阳性,其余患者均为阴性。

  1.4 影像学改变

  1.4.1胸部平片

  5例入院前曾行胸部正侧位片检测,有1例仅表现为肺纹理增粗,3例表现为小斑片状高密度影,呈支气管炎、细支气管炎表现,1例右下肺团块状占位,边界模糊,建议CT进一步检查。

  1.4.2胸部CT

  15例患者均为双肺多病灶,病灶不对称,主要分布于中外侧肺野,靠近胸膜下。9例普通型均可见多发小斑片状高密度影,边界模糊,周围呈云雾状或者棉絮状,4例部分可见小结节。3例重型双肺多发大片状磨玻璃影,其中1例局部实变后出现的支气管充气征。

  1.5 治疗、转归和预后

  1.5.1治疗

  按照国家卫生健康委员会发布的诊疗方案,结合武汉和北京等地经验丰富的专家制定的治疗建议,根据患者临床分型和自身的基础疾病予以个体化治疗。

  1.5.1.1抗菌药

  有8例患者发热时间较长,根据临床经验或者相关感染指标使用了抗菌药,以哌拉西林舒巴坦和三代头孢为主。

  1.5.1.2抗病毒药物

  15例患者均使用了干扰素雾化,8例口服洛匹那韦/利托那韦治疗,8例患者静脉输注血必净治疗(其中1例输入血必净时发生过敏反应而停用),3例患者输注了痰热清注射液,4例患者联合使用中药制剂(请中医科专家会诊后辨证施治)。另外有6例患者使用了阿比洛尔,3例口服奥司他韦胶囊,此2种药物有较强的抗流感病毒作用,此外湖北地区有临床经验显示阿比洛尔可以减轻患者症状,但无大规模临床数据支持,我院早期借鉴湖北经验,在部分患者治疗方案中使用了该药,后来随着研究深入和国家治疗方案的不断更新完善,该类无循证医学依据或者国内外诊疗方案推荐的药物使用逐渐减少。

  1.5.1.3联合用药

  病程中有6例联合2种抗病毒药物,有9例联合3种及以上抗病毒药物,有13例使用了西药联合中药方剂或者中成药注射液治疗12例普通型患者采用了联合2种或者3种抗病毒药物,以口服和雾化为主,其中4例联合口服中药方剂。3例重型患者均采取联合了3种或者以上的抗病毒药物,以雾化和输注为主。

  1.5.2转归和预后

  2例目前已治愈出院,3例重症型转上级医院ICU治疗(其中1例已经治愈出院),其余10例病情平稳,目前仍在留院治疗。

  2 讨论

  由于此次流行的新型冠状病毒感染人数较多,已远远超过2003年的非典型肺炎(SARS),引起了社会的恐慌。截至2020年2月8日24时信阳市累积确诊病例205例,疑似病例98例,我县累积确诊病例15例,疑似病例7例。发病年龄分布和湖北省统计数据接近,由于样本量较小,不完全一致,到目前为止我县尚无确诊儿童或者新生儿病例,城乡分布无明显差异。

  由于我县与湖北黄冈市(湖北省发病人数较多的地级市之一)接壤,而且距离武汉仅200余公里,两地人口交流频繁,此次确诊的15例患者均有明确的疫区湖北接触史、确诊患者接触史或者武汉返乡人员接触史,12例有此次疫源地武汉旅居史,其中8例发病前长期居住武汉市,另外有1例患者发病前往黄冈市探亲。

  我们治疗中发现有家族聚集发病现象。其中1个家族1名患者于武汉某高校就读,放假回家后与祖母一起生活,随后出现发热和呼吸道症状,相继于我院隔离治疗,经核酸检测确诊为新型冠状病毒肺炎。另外1个家族4名患者为湖北籍,常住武汉,于我县某乡镇经商,发病前1周患者携带家人驾车前往我县,4例患者相继发病,3例持续高热,1例咳嗽胸闷,4例患者胸部CT双肺均有斑片状磨玻璃影,经核酸检测2例确诊,另外2例先后两次核酸检测均为阴性。钟南山院士团队对1099余例患者临床特点分析中指出:有临床症状核酸阴性但影像学表现典型的危重病例多于非危重型。因此,具有临床症状而且影像学表现典型的患者,尤其是有明确接触史的患者,多次核酸复查是必要的,因为核酸检测结果受采样时机、标本类型、检测方法多种因素影响。为此,部分专家也曾呼吁以影像学表现代替核酸检测作为确诊依据,第五版国家诊疗方案中也指出对于湖北地区疑似病例具有肺炎影像学特征者定义为临床确诊病例,但是诊疗方案中对于湖北省以外的地区并未定义该类病例。上述家族聚集发病的湖北籍患者,2例核酸阴性的患者若按照湖北省标准应为临床诊断病例,但患者于我县发病并就诊于我院,仅能作为疑似病例,虽然连续2次核酸检测阴性,按照诊疗方案中的解除隔离标准可以解除隔离,但考虑其家族有2例确诊者,临床症状符合,但仍高度疑似,为了避免漏诊而导致病毒扩散,我院专家仍建议患者继续隔离治疗,同时申请上级防控指挥部门会诊拟行再次核酸检测。

  干扰素-α在治疗病毒性肺炎中的应用得到了广泛的认可,对于新型冠状病毒肺炎也不例外,在国家诊疗方案和区域诊疗建议中都做了推荐。本文15例患者均应用了干扰素雾化治疗。另外我们也非常重视中药方剂和中成药的应用,4例患者请中医专家会诊给予中药方剂治疗,另有9例患者使用了中成药注射制剂,但有1例出现药物过敏反应而停用。早期部分患者经验性使用了阿比洛尔和奥司他韦,但无循证医学支持及指南推荐,后逐渐停用。总结发现联合用药较普遍,联合2种抗病毒药物有6例,3种及以上抗病毒药物有9例,中西药联合治疗的有13例。由于新发疾病往往缺乏治疗经验,对于联合用药是否优于单药,联合用药的指征和联合用药的副作用均尚不清楚,有待更多的病历资料进一步研究。根据国家诊疗方案第四版推荐出院标准:体温恢复正常3天以上、呼吸道症状明显好转,连续两次呼吸道病原核酸检测阴性(采样时间间隔至少1d),可解除隔离出院或根据病情转至相应科室治疗其他疾病。2月5日国家卫生健康委员会发布了诊疗方案第五版,出院标准在原来的基础增加了肺部影像学显示明显吸收,从此处更新表明症状好转和核酸转阴不能作为出院或者接触隔离的全部标准。截止2月8日,15例确诊患者中3例治愈出院(其中1例转上级医院治愈出院),均符合第五版诊疗方案中的出院标准,但是由于患者入院时双肺CT均有多发斑片状磨玻璃影,出院前复查CT虽然病灶明显吸收,但仍未恢复正常,出院后咳嗽的痰液或者打喷嚏的飞沫是否仍有具有传染性,是否需要居家隔离,隔离多长时间恢复工作学习均值得进一步探讨研究。

  随着病例数量的增加临床治疗经验逐渐丰富,国家卫生健康委员会不断更新诊疗方案,部分区域医疗中心还发布了儿童诊疗共识,在中医领域、医院感染与防控领域以及影像诊断领域也纷纷发布了相关的诊断和治疗建议,在这些方案、专家共识以及诊疗建议的指导下,在各个部门的全力协助下,抗击疫情工作取得了一定的成就,但是我们仍需不断地努力来探索有如瑞德西韦、β干扰素、血管紧张素受体阻滞剂之类的新的药物和方法来治疗这种新发的呼吸道传染病。

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