集束化管理在类风湿关节炎患者雅美罗治疗及护理中的应用
[摘要] 目的 探讨集束化管理在类风湿性关节炎（RA）患者雅美罗（托珠单抗注射液）治疗及护理中的效果。 方法 将136例使用雅美罗治疗的RA患者按入院顺序分为对照组68例和观察组68例，对照组实施常规护理，观察组采用集束化管理，比较两组患者的药物不良反应发生率及护理满意度。 结果 观察组发生药物反应6例，药物外渗3例，机会菌感染1例；对照组发生药物反应12例，药物外渗10例，机会菌感染2例，两组药物反应和药物外渗发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者对护理工作满意度显著优于对照组（P<0.05）。 结论 针对雅美罗治疗的RA患者进行集束化管理，可以显著降低药物不良反应发生率，提升护理工作满意度。
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）34-0131-04
Application of cluster management in the treatment and nursing of tocilizumab in patients with rheumatoid arthritis
WU Zhuqun ZHANG Bin MA Juanmei
Department of Rheumatism， the First Hospital of Jiaxing City in Zhejiang Province， Jiaxing 314000， China
[Abstract] Objective To investigate the effect of cluster management in the treatment and nursing of tocilizumab injection in patients with rheumatoid arthritis （RA）. Methods A total of 136 patients with RA treated by tocilizumab were divided into the control group（68 cases） and observation group（68 cases） according to the admitted order. Patients in the control group received the routine nursing， while the patients in the observation group were adopted the cluster management. The incidence rate of adverse reactions and nursing satisfaction between the two groups were compared. Results In the observation group， 6 cases with drug reactions， 3 cases with drug extravasation， 1 case with opportunistic infections； In the control group， 12 cases with drug reactions， 10 cases with drug extravasation， 2 cases with opportunistic infections， the incidence rate of the drug reactions and drug extravasation between the two groups showed statistical difference （P<0.05）. The satisfaction rate of the observation group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）. Conclusion The cluster management for the patients with RA treated by tocilizumab can significantly reduce the incidence of adverse drug reactions， improve nursing satisfaction.
[Key words] Rheumatoid arthritis； Tocilizumab； Cluster management； Nursing； Treatment
集束化管理是汲取集束干?A策略的理念，应用一组管理措施，通过多项措施共同实施来更好地提高管理效果[1]。类风湿性关节炎（Rheumatoid arthritis，RA）是以手、足等小关节炎症反应为主要特征的自身免疫性疾病，病变可累及筋骨、肌肉、皮肤等，其发生与多种促炎性因子相关[2，3]。患者多表现为关节功能受限及关节畸形，严重者甚至丧失行动能力，严重影响患者的身心健康[4]。有些患者对传统抗风湿药物治疗应答不足，治疗效果不佳，需采用雅美罗治疗[5]。本研究对2015年1～12月68例使用雅美罗治疗的RA患者采用集束化管理，取得较好的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2015年1～12月在本科住院使用雅美罗治疗的RA患者68例作为观察组，男19例，女49例，年龄33～74岁，平均（46.8±6.3）岁，病程3～121个月，另选择2014年1～12月在本科住院使用雅美罗治疗的RA患者68例设为对照组，男20例，女48例，年龄34～76岁，平均（48.3±7.8）岁，病程4～120个月。纳入标准：年龄>18岁，按疗程正规使用，所有患者均符合1987年美国风湿病学会分类标准或者符合ACR/ EULAR 2010年RA分类标准[6，7]，排除意识障碍、乙肝、结核、肿瘤及感染患者。经医院伦理委员会批准，所有治疗均获患者或其直系亲属知情同意并签署知情同意书，两组患者的年龄、性别、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 治疗及护理方法
两组患者均给予雅美罗静脉输液治疗，用药剂量8 mg/kg，每4周静脉滴注1次，连续使用6次。
对照组按风湿科常规护理，主要包括：按医嘱用药、加强巡视病房、病情观察，全程均不进行集束化管理。
观察组在常规护理基础上采取集束化管理，主要措施包括：（1）用药前病情评估：用药前评估患者一般情况、关节疼痛部位、性质、持续时间及伴随症状等。询问患者有无结核病史，近1周内是否有咳嗽、发热、尿频尿急等感染征象，是否接种过活疫苗，关注结核菌素（PPD）结果、胸部X线片等，评价患者是否存在感染风险。用药前监测生命体征，对血压≥160/95 mmHg、体温≥37.5℃，有胸闷心悸及肺部感染患者不宜使用。（2）药物配制管理：雅美罗每瓶80 mg，为澄清至半透明的无色至淡黄色液体，要求现配现用，粉剂药物溶解时注射用水溶媒沿药瓶内壁缓慢注入，避免剧烈震荡，如不能立即使用，放在2℃～8℃冰箱内不超过24 h。为保证疗效和剂量准确，根据患者体重按8 mg/kg计算所需配制本品溶液总量，从100 mL无菌无热原的生理盐水输液袋中抽取等量生理盐水弃去，然后将计算所需的雅美罗溶液注入输液袋，使之稀释且最终体积为100 mL，轻轻混合溶液，小心倒置避免产生气泡。药物配制必须在治疗室按无菌操作进行，药物严格三查七对。（3）药物输注管理：输注时选择上肢粗直弹性好的静脉予留置针穿刺，先用100 mL生理盐水静滴确保在血管内无外渗后，换上配好的雅美罗药液，静脉滴注完再次生理盐水冲洗，以尽可能将输液器内药物全部输完，注意不能与其他药物共用静脉导管进行混合输注。部分患者可能出现药物外渗及输液器滑脱等意外，造成药液浪费，输液中应控制好输注速度，先设置为10 d/min，10 min后调至20～30 d/min，静脉滴注时间在1 h以上，指导输液侧手臂减少活动，为防止输液器滑脱，用一次性无菌输液贴2条交叉固定于输液器钢针插入输液袋袋口处。（4）严密观察不良反应：雅美罗药物绝大多数药物不良反应发生在输液24 h内，可出现短暂性血压升高、头痛、面部水肿、皮疹、胸闷等反应。输液中应密切观察患者的血压等变化，予心电监护，半小时巡视1次，用药前10 min、用药半小时、用药后10 min各测量Bp、HR、氧饱和度1次，输液结束后患者继续在病房接受观察1 h。如出现药物不良反应，要立即停止药物输入，改换生理盐水并通知医生，按医嘱给予抗过敏药物如地塞米松等，对于有易过敏及过敏患者建议用药前使用激素预防药物不良反应。（5）心理护理：RA患者病程长，症状重，雅美罗作为一种新型的生物制剂，药物自费，价格较贵，患者思想、经济负担重，用药前比较担心疗效及不良反应等。用药前护士向患者解释选用雅美罗的原因、药物作用、不良反应及应对方法，并介绍疗效好的患者认识，使其增强信心，强调用药后要坚持疗程，这样会有更显著的效果。（6）健康教育、随访：做好健康教育，包括预防呼吸道感染，配合激素、MTX药物治疗的病人严格随诊，不可自行加减量或停药，以免导致病情复发或加重病情。对每位患者建立注射时间卡，记录本次及下次接受治疗时间，输注雅美罗后有不适及时来院就诊，输注雅美罗疗程期间1个月随访1次，连续6次，监测血常规、血沉、C反应蛋白等指标，随访患者症状、体征等变化。
1.3 观察指标
（1）观察用药期间药物不良反应发生率，包括短暂性血压升高、头痛、胸闷、水肿、皮疹等及机会菌感染（乙肝、结核）、药物外渗情况。（2）护理工作满意度：采用医院自行设计的护理工作满意度调查表，在每次雅美罗输液后24 h调查，当天收回，调查项目分为：满意、一般、不满意3个等级。
1.4 统计学处理
采用SPSS 17.0统计学软件进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；等级资料比较采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者药物不良反应发生率及药物外渗发生率、机会菌感染?l生率比较
观察组发生药物不良反应6例（短暂性血压升高2例、头痛1例、胸闷1例、面部水肿和皮疹各1例），予减慢输液速度后缓解，面部水肿和皮疹患者在输液结束后1 h出现，予抗过敏后皮疹消退；发生药物外渗3例（为外周静脉非常差患者、护士巡视及时发现），机会菌感染1例。对照组发生药物不良反应12例（短暂性血压升高6例、头痛3例、水肿1例、皮疹2例），1例患者输液10 min后出现胸闷、血压高达183/99 mmHg，予舌下含服硝苯地平10 mg、减慢输液速度后好转，2例患者分别在输液结束后1 h、3 h出现胸背部皮疹，予抗过敏后皮疹消失；发生药物外渗10例（4例老年患者输液侧手臂活动多、5例患者未使用留置针、1例患者同时出现输液器钢针从袋口处滑脱掉落），机会菌感染2例。两组患者药物不良反应和药物外渗发生率比较差异有统计学意义（P<0.05），但机会菌感染发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者药物不良反应发生率比较见表1。
2.2 两组患者护理满意度比较
观察组和对照组护理满意度比较，差异有统计学意义（P<0.05）
3 讨论
类风湿关节炎患者关节疼痛和畸形引起功能障碍，严重影响生活质量，而且可累及心、肺等脏器，易发生肺部并发症，加重病情，甚至危及生命[8-9]。雅美罗（托珠单抗注射液）是一种重组人源化抗人白介素6（IL-6）受体单克隆抗体，是一种新型的生物制剂，通过特异性结合可溶性及膜结合IL-6受体，并抑制sIL-6R和mIL-6R介导的信号传导，可以明显减轻关节炎症，促进破骨细胞的分化而有效阻止骨破坏，改善患者关节功能[10-12]。然而，生物制剂作为一种新型的治疗方法，输注过程中可能会出现诸多不良反应，严重者可致患者残疾[13-14]。所以，加强对类风湿关节炎治疗前后的护理管理，对于减轻可能出现的药物不良反应，提高患者对疾病的认识及积极配合治疗意义重大。 集束化管理是按照循证护理的证据和指南，将有效治疗护理措施逐步实施的过程，已应用在呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染管理、脑梗死合并假性延髓麻痹患者、临床护理带教及护士分层级培训等方面[15-18]。在临床实践中，常规护理管理方法侧重于经验护理，针对性不够，患者出现护理问题才采取相应措施，而集束化管理针对可能出现的问题先制定相应措施，侧重于预防护理[19，20]。
本研究针对类风湿患者使用雅美罗治疗的各个环节，制定集束化管理方法，主动对使用雅美罗治疗的患者进行护理干预，结果显示，与采用常规护理措施的对照组比较，实施集束化管理的观察组患者的药物不良反应发生率明显降低，对护理的满意度明显上升。分析集束化管理取得较好的护理效果的原因，主要有以下几个方面：（1）集束化管理强调药物治疗前后各项措施的整体性和可操作性，包括用药前评估、药物输注管理、注射中严密观察、治疗后教育、随访等，强调每项集束化管理的每项措施的有效性，并保证其安全性。经集束化护理后，本研究中药物不良反应及药物外渗的发生率均低于常规护理的患者。（2）加强对患者进行心理护理，减轻其心理负担，增强患者战胜疾病的信念，使得患者积极配合治疗，坚持用药，显著提高了治疗效果。（3）治疗后坚持对患者进行随访和强化健康教育理念，提高了患者对疾病的认识，有利于保证患者科学、按时服药，以免减药或间断用药治疗而引起的复发或病情加重。
综上所述，对应用雅美罗治疗的类风湿关节炎患者实施集束化管理，有利于提高患者对护理工作的满意度，并能有效降低患者的不良反应发生率，最大限度的保证了患者的用药安全，促进病情康复。不过，本研究也存在样本量不足，缺乏对患者治疗前的身体状态评估等资料，在后续研究中应加大样本量研究，并加强对患者基础疾病及自身状态科学评估，以便更有针对性的进行护理管理。
