围术期复合保温护理对早产儿中心体温的影响
[摘要] 目的 通?^不同保温方式对围术期早产儿进行护理，探讨早产儿围术期最佳保温护理方法。 方法 选择2013年1月～2016年6月在丽水市中心医院小儿外科手术的早产儿40例，将采用保温箱转送、术中软棉布包裹、恒温水毯保温，统一用加温的消毒液与输注液体等复合护理措施护理设为观察组，将通过室温调节和液体加温为主的标准化保温护理设为对照组，每组20例。用麻醉手术监测系统记录患儿入手术室即刻（T1）、麻醉后15 min（T2）、30 min（T3）、60 min（T4）、手术结束时（T5）早产儿的中心体温（T）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳（PETCO2）、麻醉深度（BIS）以及术后不良反应等，进行比较分析。 结果 两组体重、手术总时间、输液量等资料，不同时点的SpO2、PETCO2监测结果以及入室时中心体温情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。对照组自T4时间点后中心体温较T1时点下降，并在T5时点下降到最低，T4、T5时间点两组中心体温比较差异有统计学意义（P<0.05）。对照组的HR在T4、T5时间点与观察组比较显著增快，且BIS值未因手术结束停用麻醉药而发生改变；而观察组BIS值随着手术结束逐渐增高，观察组在T4、T5的HR、BIS值与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 围术期复合保温护理措施能有效维持早产生儿术中体温恒定，预防术中低体温发生，减少不良反应，利于快速康复。
[中图分类号] R473.72；R722.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）34-0145-05
The effect of perioperative compound nursing of body temperature on central body temperature of premature infants
YANG Bihong1 GAO Lijuan2 WANG Chuanguang3 WANG Shangli1 XIANG Chongwu2 LEI Lipei3 WU Wei3
1.Operation Room， Lishui Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China； 2.NICU， Lishui Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China； 3.Department of Anesthesiology， Lishui Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China
[Abstract] Objective To perform the nursing for perioperative premature infants by different methods of body temperature preservation， and to discuss the optimal nursing methods of body temperature for perioperative premature infants. Methods 40 cases of premature infants who were given pediatric surgery in Lishui Central Hospital from January 2013 to June 2016 were selected. They were divided into two groups. The observation group was given the body temperature preservation by incubator transfer， intraoperative soft cotton wrapping， and constant temperature water blanket， and were given compound nursing measures of heated disinfectant and infusion of liquid； the control group was given standardized nursing of body temperature， which was mainly composed of room temperature regulation and liquid heating. 20 patients were assigned in each group. The central body temperature（T）， heart rate（HR）， oxygen saturation（SpO2）， PETCO2， depth of anesthesia（BIS） and postoperative adverse reactions at the very time point of entering the operation room （T1）， 15 min （T2）， 30 min （T3）， 60 min （T4） after anesthesia， and at the end of operation （T5） were recorded by anesthesia monitoring system， and they were compared and analyzed. Results There were no significant differences between the observation group and the control group in the body height， body weight， total operation time， infusion volume， the monitoring results of SpO2 and PETCO2 at different time points and the central body temperature at the time of entering operation room（P>0.05）. In the control group， the central body temperature was decreased from T1 to T4 and decreased to the lowest at T5. There were significant differences between the observation group and the control group at the time points of T4 and T5（P<0.05）. HR in the control group at the T4， T5 time points was significantly faster compared with the observation group， and the BIS value was not changed due to discontinuation of anesthesia after the end of surgery； the BIS value in the observation group was gradually increased at the end of surgery. The difference of HR and BIS values at T4 and T5 between the observation group and the control group was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Perioperative compound nursing of body temperature can effectively maintain the constant body temperature in premature infants， prevent hypothermia during operation and reduce adverse reactions， which is beneficial to rapid rehabilitation. [Key words] Operative period； Premature infants； Low body temperature； Body temperature preservation； Nursing
随着早产儿出生率的增高，小儿外科手术的工作量和难度也日渐增加。由于早产儿发育不全，皮肤薄[1]，体温调节能力差，容易导致围术期早产儿低体温的发生[2]。术中外周环境温度不易控制，护理不当容易造成术中、术后低体温[3]。自2013年起丽水市中心医院为防止术中低体温发生，特别针对早产儿低体温防护采用了一系列的围术期体温保护策略，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年1月～2016年6月在丽水市中心医院新生儿监护室住院，需要在气管插管全麻下行开腹手术，胎龄小于37周的早产儿为护理对象，分为观察组与对照组，每组20例。本研究经医院伦理委员会研究讨论通过，所有参与研究的患儿均经父母知情同意，并签定知情同意书。将2013年1月～2014年9月?g采用标准化保温护理方式手术的早产儿20例设为对照组；将2014年10月～2016年6月采用复合保温护理方式手术的早产儿20例设为观察组。其中胃穿孔8例，肠破裂4例，巨结肠6例，肥厚性幽门狭窄6例，先天性肠闭锁和肠狭窄3例，巨大脐膨出4 例，先天性腹裂2 例，嵌顿疝4例，坏死性肠炎3例。排除先天性心、肺等器官异常以及伴有感染性问题不能耐受手术的患儿。以归档病例中麻醉监测记录单所记录数据为依据进行对比分析。两组患儿在性别、年龄、体重、身高等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
1.2方法
观察组：采用复合保温护理法，所有早产儿转入手术室前均不得离开温箱，由新生儿科监护室统一将放置早产儿的保温箱直接送到手术室。巡回护士预先在早产儿入手术室前30 min铺设恒温水毯，设定水箱温度38℃，直到患儿离开再关闭水箱。消毒时要求手术医生在手术消毒区域外，先用消毒后的软棉布包裹患儿的裸露部位，统一使用恒温箱中加温的消毒液进行消毒，根据手术规范铺巾和手术，其他护理同对照组。
对照组：标准化保温护理方式，要求所有转运到手术室的患儿均采用棉被包裹抱入手术室，预先调节术前室温在24℃～28℃间，设定相对湿度在50%～60%左右。并提前将术中可能用到的药物给予液体加温，利用恒温箱保持输注的液体温度控制在37℃～38℃间，除不允许加热药品外，腹腔冲洗液、消毒液等均由恒温箱统一调节温度在规定的范围内。
麻醉方法：所有早产儿麻醉诱导均以8%高浓度七氟烷大流量面罩吸入进行麻醉，直至睫毛反射消失后，静脉注射苯磺顺阿曲库铵保证肌肉松驰，再经口或经鼻行气管插管术。术中采用压力控制模式行机械通气，术中麻醉以3%～4%的七氟烷吸入维持，为确保术中镇痛效果，所有患者均在气管插管成功后复合骶管阻滞麻醉。
1.3 监测方法
两组均采用美国DSAF-3000多功能监护仪连续监测体温（T）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、呼气未二氧化碳（PETCO2）、麻醉深度（BIS）等。除入室即刻的第1次（T1）体温监测采用快速耳温测量，余体温均在气管插管后监测，中心体温采用肛温连续测量法监测，要求将探头置入肛门内5～8 cm。工程师定期对快速耳温计与监护仪的温度监测结果进行调试确保数据有效，耳温计所测量结果通过手工输入记录到电子监护系统中，设为首次体温监测数值。术中由麦迪斯顿公司设计的手术麻醉监护系统，动态监测并记录患儿入手术室即刻（T1），麻醉后15 min（T2）、30 min（T3）、60 min（T4）、手术结束时（T5）的各项监测指标及寒颤、术后苏醒延迟等各种不良反应与表现。
1.4 统计学方法
所有数据由麦迪斯顿公司的手术麻醉监护系统中导出，并用EXCEL格式存储，采用SPSS19.1软件进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，重复测量设计的计量资料采用重复测量的方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组早产儿术中不同时间点监测结果比较
两组早产儿均在术中采用不同时间点监测记录，结果所有患儿均显示窦性心律，无早产儿在围术期发生心血管意外等事件。在相同时间点内观察组早产儿在T1～T5时间点内SpO2、PETCO2监测结果与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。观察组早产儿的HR、BIS变化在T1、T2、T3时间点内与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；但自T4、T5时间点起观察组早产儿的HR、BIS的监测结果与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.2两组早产儿中心体温变化监测结果比较
观察组早产儿在T1、T2、T3时间点体温变化与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。自T4时间点起对照组早产儿的体温较T1时下降，到T5时下降到最低；但观察组T1～T5时间点内患者的体温变化不明显；观察组在T4与T5时间点中心体温与对照组中心体温比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
2.3两组患儿不良反应监测结果比较
在SpO2<90%的低氧血症发生率、新生儿硬肿症发生率方面，观察组与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患儿在术后寒颤发生、苏醒延迟、局部压伤的发生率方面与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。
3讨论
早产儿由于宫内发育尚未成熟，出生后器官功能和适应能力比足月儿差[4]，常伴随着各种功能发育迟缓等而导致无法适应外界的环境，不仅生存力弱、病死率高，还对今后儿童生长及成年后健康造成不利影响[5，6]。由于体表面积大，产热全靠棕色脂肪的氧化来保证，产热多、散热也多。较大的新生儿能借助寒颤反应产生热量，而早产儿的抗寒颤的能力只占1%，受周围环境影响，早产儿所导致低体温的发生不容易预防[7]。安静状态下患儿腹部皮肤温度为36℃，当环境温度在32℃～43℃时，新生儿的耗氧量最少，所以新生儿置于与皮肤温差2℃～4℃的环境如温箱中较为适宜。而围术期早产儿除需要离开温箱，脱衣皮肤消毒，体表长时间暴露，保温护理不到位，术中低体温可随时发生。 围手术期监护虽然没有硬性要求常规开展体温监测，受手术时间，手术方式、手术室温度、湿度以及麻醉等因素影响，保温护理不到位引起术中低温是重要的因素[8，9]。研究认为外科手术发生低体温，降低了免疫应激水平[10，11]，导致术后凝血功能障碍、感染（SSI）等[12，13]，诱发患者发生代谢性酸中毒，呼吸抑制、心排血量下降、麻醉恢复延迟等一系列问题[14]，不仅影响手术效果还不利于术后康复[15]。
本研究回顾性分析了2013年1月～2014年9月间采用的标准化早产儿保温护理方法，并与2014年10月～2016年6月采用改良后复合保温护理方式进行对照研究。结果采用标准化保温护理的对照组早产儿在T4、T5时间点与观察组比较，HR显著增快；而观察组随着手术的结束BIS值逐渐增高，提示患儿渐渐苏醒，而对照组中的BIS值并未因手术结束或停麻醉药等而升高，提示对照组早产儿有苏醒延迟发生可能[16]。对照组自T4时点起早产儿的体温较T1时下降，T5时下降到最低；而?^察组在T1～T5时间点内患儿的体温变化不明显，组内比较差异无统计学意义（P>0.05）；在T4与T5两个时间点，观察组与对照组在中心体温变化上比较差异有统计学意义（P<0.05）。导致这一结果发生主要是对照组的早产儿术中全身麻醉抑制了患儿的反应，伴随着手术中腹腔开放，腹腔内热量蒸发、低温液体输注、室内低温等，导致早产儿手术时的热量交换增强[18，19]，观察组虽然具有相同的影响因素，但早产儿围术期护理中采用了复合保温护理方式，组内不同时间点内体温变化与刚入室时的体温相差不大，最终术后观察组的各项监测指标要优于对照组。
在相同麻醉方式与手术类别的情况下，观察组患儿在标准化护理的基础上开展了复合保温策略，术前由于护理准备充分，有效减少了手术衔接中早产儿的体温散失，保证了早产儿术中中心体温的恒定，手术结束后患者没有受到低温因素影响药物代谢，BIS值随着患儿的苏醒快速得到升高，而对照组未采用复合保温措施，患者的BIS不仅没有改变反而出现心率增快等。在不良反应发生情况等方面比较，观察组患儿苏醒延迟、寒颤与局部压伤的发率要低于对照组。这与复合保温护理的围术期保温护理策略应用得当有关。手术前温箱转运预防了早产儿路上转运体温散失；采用预先调节手术室内的温度、湿度，使用恒温水毯保暖，减少因环境温差致散热增多；通过四肢包裹保暖等护理有效阻断了皮肤感受器的冷刺激，减少了热传导；应用加温输液、加温消毒以及加温冲冼液体等护理方法，显著减少早产儿在手术中的体温的散失。需要注意的是加温后的液体应控制在合理的温度范围，最好即时加温即时使用，防止影响药物的性能[21]，尽量减少手术时间，防止长时间暴露肢体部位导致体温丢失[20，21]。同时，在早产儿的外科手术中，温度控制不当还容易致新生儿硬肿症、寒颤等问题发生，合理恰当的保温护理措施能有效减少术中低体温的发生，促进患儿康复[22]。为此，早产儿术中护理室温的控制应以患儿的保温为前提，切不可以手术者的需要为基准。做好手术区外体表保温护理，减少苏醒延迟、寒颤等不良反应的发生[23，24]。
综上所述，利用温箱转运患儿、给予输液加温、局部保温、预调节室内温度、应用恒温水毯等复合保温护理措施后，使早产儿在手术时处在一个恒温环境中，能有效减少早产儿手术期间热能的耗损，维持术中体温持恒定，减少术后不良反应，是一种较好的护理方法。
