小学生心理卫生问题研究进展
出处：论文网
时间：2007-05-08
二、诊断
由于研究的方法不同，并存疾病的概念至今尚未达成一致意见。这些研究方法在诊断概念、诊断范围、时间跨度、评价方法和设计分析方面存在明显的差异。目前，单独的诊断概念至少有5种：（1）认为并存疾病是特定时间内不同的描述性诊断间的联系；（2）强调并发（concurrence）即不同症状或综合征之间的横向联系；（3）选用符合诊断标准的病例样本；（4）选用不符合诊断标准的亚临床或阈下症状为病例样本；（5）选用ICD-10和在美国精神疾病诊断和统计手册第4版中提供的不同等级的诊断。在诊断范围方面也不尽一致，有的包括各种精神障碍和特定障碍内的亚型，也有的包括人格障碍或躯体障碍，还有的包括以上各种障碍所致的社会心理伤害和残疾程度。在时间选择上更是差别显著，以横向联系为主的研究，其时间多为2周、4周、6个月，而以纵向为主的研究，时间多选择1年、2年、3年，甚至终生。诊断工具的选择，也关系到并存疾病诊断的一致性和准确性。经常使用的诊断工具有5种：（1）非定式的诊断标准；（2）松散的定式诊断标准；（3）定式的诊断会谈方法，如神经精神病学评定表（SCAN），用于DSM-III修订本的定式临床检查（SCID）；（4）标准化的诊断会谈方法，诊断会谈量表（DIS），复合式国际诊断会谈（CIDI）；（5）特殊并存疾病的调查工具。
目前，并存疾病最权威的研究是美国并存疾病的调查，他们对14种精神障碍的终生患病率和一年患病率的并存疾病进行了调查，结果表明52%的被调查者从来没有罹患过任何一种精神障碍，21%患有1种精神障碍，13%患有2种，14%患有3种以上。在精神障碍患者中，只有21%的患者终生只有1种精神障碍，而且始终没有并存疾病发生，79%的患者有并存疾病［5］。这项研究使得Burker关于并存疾病的定义被广泛接受，表明并存疾病的研究既要包括横向联系也要包括纵向联系。例如研究焦虑和抑郁的关系就是横向联系，而研究焦虑和抑郁导致自杀的发生率就是纵向联系。横向研究的时间跨度在12个月以内，而纵向研究则从3年到终生。根据研究目的诊断标准可以不同，最宽的范围应包括各种阈下症状和亚临床的诊断，以及社会功能障碍。检查工具越规范化越好，尽量使用SCAN、CIDI、DIS和SCID 等，对研究各种障碍间的联系，包括诊断，鉴别诊断，寻找病因和预后评估，以及治疗都有重要意义。
三、治疗
并存疾病的概念已经带来了治疗的变革。临床医生不再以单一的诊断指导治疗，而是针对存在的多种症状进行诊断治疗，即以并存疾病指导治疗。这就引出了一个新的概念——功能性精神药理学，要求对一个患者同时使用不同的精神药物。医生将开始实践一种多元的精神病理学的治疗方法，即针对具体目标及功能障碍的治疗。在临床治疗中，当遇到任何难治性病例，首先要考虑有没有并存疾病存在。例如对难治性强迫症的治疗，首先要考虑是否因为同时患有情感障碍、器质性精神障碍、物质滥用及人格障碍而使治疗复杂化。如果存在并存疾病，联合用药的策略将事在必行。氯硝安定、抗精神病药、丁螺环酮、曲拉唑酮、锂盐、L-色氨酸和可乐宁等，在与抗强迫药物的联合应用中，均取得令人可喜的疗效，说明在并存疾病存在的情况下，针对多种症状的治疗是明智的选择［6］。
对并存疾病的研究可能导致诊断概念的变化，比如临床医生在同时治疗焦虑和抑郁时，可能会认为没有必要再分清二者的概念，即焦虑和抑郁还能否成为一个独立的疾病单元。这就不能不对诊断系统带来严重的影响，同时使治疗发生明显的改变。
四、预后
研究证明具有并存疾病的患者，其社会功能的损害程度明显高于只患一种疾病的患者；而患同类并存疾病的患者，其社会功能的损害程度则是相同的。因而，可以通过研究并存疾病的预后，预测某类并存疾病所致的社会功能损害程度。这对决定住院时间的长短、提供多少医疗费用，以及再就业的可能性有重要的参考意义。Fawcett调查200个诊断为心境障碍的患者，发现至少42%～72%有中度的精神性焦虑和躯体性焦虑，29%的患者有惊恐发作。焦虑评分高的患者需要更长的时间才能恢复，使用多种药物（包括锂盐）的机会增加，在患病第1年自杀的机会也增加，且有频繁发作的抑郁病史。焦虑症状不仅与抑郁有关，而且，越来越多的资料表明焦虑是抑郁患者自杀的危险因素［7］。Dinwiddie等［8］做了一项静脉药物滥用者的并存疾病与自杀关系的研究，结果表明无论静脉滥用何种药物，与反社会人格、酒中毒及单相抑郁的并存疾病率均增加，且自杀未遂的发生率高于无静脉药物滥用者8.27倍。Nutt［9］认为至少5%的美国人患心境障碍，其中大多数是重症抑郁和心境恶劣；焦虑障碍就更加普遍，大约累及9%的人口；约95%的抑郁患者至少有一种焦虑症状，20%～65%的焦虑患者变成了抑郁患者；焦虑和抑郁并存的患者需要更多的药物和心理治疗，对医疗保健系统增加了负担，不仅增加了30%～60%的医疗费用，同时自杀率也明显增加，最后他得出结论：在抑郁患者，焦虑的存在是病情严重、预后不良、治疗反应差和自杀危险性升高的标志。 上述研究表明，某些精神障碍导致另一种精神障碍是有一定规律的，为预测精神疾病的预后提供了线索，亦为如何进一步采取预防措施指出了方向。
总之，并存疾病为一新的课题，使同道们产生了浓厚的研究兴趣，且对原有精神疾病的分类提出了强有力的挑战。对并存疾病的治疗明显提高了疗效，这将是今后精神药物治疗的方向。并存疾病的研究将进一步提高对各种精神疾病预后评估的准确性，尤其是在以往使用同一科研方法而产生了不同的结果时，并存疾病可能是合理的解释，它将为临床研究开辟新的途径。随着对并存疾病不断地深入研究，必将引起一系列的变革，促使精神病学又发生一次飞跃。因此，加强并存疾病的研究将是今后精神病学工作的一项重要任务。
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