PBL联合启发式教学在风湿病学教学中的实践
风湿病学是一门迅速发展的新兴学科，临床免疫学、分子生物学和遗传学等学科的发展，赋予这一古老的疾病新的内涵，它泛指影响骨、关节及其周围软组织，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神经等一组疾病。患者除有皮肤黏膜、肌肉骨骼等系统的症状外，还可累及全身多个脏器，风湿病学呈现多学科交叉重叠的特点，内容繁多、概念抽象、专业性强，是教学中的一个难点。如何让医学本科生掌握常见风湿病的诊治，胜任今后的临床工作具有极其重要的意义。授课指导老师不仅要具备本专业的扎实知识，还要对相关领域有广泛了解[1]，教学方法值得探讨。
一、PBL教学模式
“以问题为基础的学习”（problem-based learning，PBL）的教学方式是由美国神经病学教授Barrows于1969年在加拿大的麦克马斯特大学医学院首先使用的一种新的教学方法，以学生为主体，教师为主导，问题为基础，并以解决问题为目的，在不断设问和解答问题中调动学生的学习热情，提高他们的知识、能力和素质[2，3]。PBL强调把学习设置到复杂的、有意义的问题中，通过让学习者合作解决问题，学习隐含于问题背后的科学知识，形成解决问题的技能，并形成自主学习能力。这种教学方式营造了轻松、主动的学习氛围，发挥了学生的主观能动性[4]，克服了传统教学的弊病，使枯燥的基础理论学习变得丰富多彩，有吸引力，也容易被学生理解和接受。
二、PBL教学方法，问题设计是关键
风湿病学与其他学科联系紧密，运用PBL教学方法，问题设计很关键：（1）提出的问题要有一定的趣味性，这样才能调动学生的学习积极性，激发兴趣，学生对风湿病学的学习兴趣在整个学习过程中是至关重要的；（2）提出的问题难度要适当，随着教学的深入，提出的问题要逐步由浅入深；（3）提出的问题前后要有层次性、针对性，保持前后问题的连贯性，有利于理解所学知识，培养学生的临床思维和有效解决临床实际问题的能力；（4）提出问题的同时可以提供一些典型的图片、视频、影像学资料，理论联系实际，加深学生对理论知识的记忆。与传统教学被动接受知识不同，PBL是主动获取知识的过程，因此所学内容记忆深刻，明显优于传统教学方法[5]。
三、PBL联合启发式教学运用体会
临床思维是医生根据患者的临床症状和各项检查指标，结合已有的理论知识，经过大脑加工，得出诊疗方案的过程。理论课随后的临床见习是培养学生临床思维能力，巩固理论知识应用于实践的重要过程。风湿病临床表现复杂多样，个体差异大，在临床见习中，我们提倡运用PBL结合典型病例进行启发式教学。
首先，我们需结合教学大纲，选取典型病例。以类风湿关节炎（rheumatoid arthritis， RA）为例，选择病程长，有典型的双手小关节肿痛并出现双手畸形的RA患者。老师采用PBL教学法，精心设计问题，为学生搭建一个框架，结合重要的阳性体征、实验室、影像学检查，加深学习印象，老师随时提问，同学讨论后回答，然后由老师归纳，掌握该疾病的特点。最后由学生总结，鼓励他们阐述对病例的分析，得出患者的诊断、诊断依据和治疗计划。以RA的典型临床症状为主线，加深学生对该病的病因、发病机制、病理、临床表现的认识，从更深层次上了解疾病发生、发展的过程。以系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）为例，选择面部蝶形红斑、光过敏、大量蛋白尿、心包积液、抗核抗体阳性、抗Sm抗体阳性、抗ds-DNA抗体阳性等具有典型表现的患者，根据患者的病情提出一些问题，如：“SLE可以累及哪些系统？”“该患者有哪些阳性体征？”“该患者的诊断依据有哪些？”“下一步的检查和治疗措施？”等等。鼓励学生讨论思考，对病例进行阐述，加深对疾病的深层次理解，锻炼解决临床实际问题的能力。在教学过程中，学生积极思考、各抒己见，在不断的“问”与“答”中使问题明朗，答案清晰。他们还能主动发现问题、提出问题，并在教师的引导下给出答案，这样形成良性循环，课堂气氛轻松，学习兴趣浓厚。在临床病例教学中融入PBL进行启发式教学生动形象，清晰易懂，强化知识的多元性，引导学生勤于思考、善于思索，培养学生的临床思维能力，增强临床综合分析问题、解决问题的能力。
总之，在风湿病学的教学中使用PBL联合启发式教学，克服了传统教学方法的枯燥，激发了学生的学习兴趣，可使学生在掌握理论知识的基础上，更好地理解并运用所学知识，锻炼了学生的思维能力，提高了临床技能，全面而深入地掌握了风湿病知识，是一种有效的教学方式。
