剖宫产腹壁切口子宫内膜异位症的循证医学研究
[中图分类号] R711.71[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721（2014）06（a）-0009-03
Evidence-based medical research of abdominal wall endometriosis from cesarean section
WANG Lan-yu
Department of Obstetrics,Jinzhou Maternal and Infants Hospital in Liaoning Province,Jinzhou 121000,China
[Abstract] Objective To discuss the relationship between abdominal wall endometriosis and cesarean abdominal incision. Methods Chinese Journal Full-text database,WanFang DATA,Chongqing VIP periodical database,EBSCO,PubMed from 1997 through 2013 was retrievaled to identify case-control studies about the abdominal wall endometriosis from two kinds of cesarean incisions.The quality of the included studies was assessed and the RevMan 5.2 software was used for Meta-analysis. Results There were
剖宫产术式切口的选择仅有耻骨上横切口和下腹纵切口两种，在无严重合并症的产妇中，横切口比纵切口更易被接受[1]，腹壁子宫内膜异位症作为剖宫产手术的远期并发症之一[2]，其发生率也呈现出上升趋势，为0.03%～0.47%[3]。本文收集1997年以来国内外已发表的关于剖宫产腹壁切口子宫内膜异位症的文献，定量评价剖宫产腹壁切口类型与腹壁子宫内膜异位症之间的关系，以期全面认识剖宫产腹壁切口子宫内膜异位症发生的相关因素，从而采取恰当的防治措施，降低其发病率。
1 资料与方法
1.1 研究对象
通过计算机检索中国期刊全文数据库、万方数据库、重庆维普期刊数据库、EBSCO、PubMed，按照纳入和排除标准收集研究两种剖宫产腹壁切口类型的腹壁子宫内膜异位症的病例对照研究，检索时间为1997～2013年，结果共纳入8个研究，229例患者。
1.2 研究方法
1.2.1 文献纳入标准原始资料为已公开发表的文献；纳入患者均有剖宫产术史；原始文献中须是临床随机对照试验或半随机对照试验；原始文献中须有腹壁子宫内膜异位症的患者；原始文献中须包含横切口和纵切口两种腹壁切口类型的患者；所有文献的研究方法相近或相似，并且有综合的统计指标。
1.2.2 文献排除标准原始资料是未公开发表的文献；原始文献中没有设立对照；原始文献试验设计方法不科学、不严谨（诊断标准不规范、研究目的不明确、没有完整的四格表资料等）。
1.3 统计学方法
采用由Cochrane协助网提供的RevMan 5.2软件进行Meta分析，对所纳入的文献的研究效应量作齐性检验，若各研究结果之间存在显著的异质性（P?0.05），采用随机效应模型进行Meta分析。计数资料用比值比（odds ratio，OR）表示，计算95%可信区间（CI），依次剔除每个研究进行敏感性分析，对发表偏倚用漏斗图进行分析。
2 结果
2.1 纳入研究的描述
计算机检索出相关的文献共69篇，其中包括中文文献28篇和英文文献41篇，按照纳入标准通过严格的筛选和评价后共有8篇文献共计229例患者进入研究。按设计类型分为6篇是病例对照研究，2篇是现况研究，均收集和统计了某一时间段某地剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症患者中横切口与纵切口现成的临床资料，其中6篇文献提及横切口组发病率高于纵切口组，1篇文献显示横切口组发病率低于纵切口组，1篇文献指出两者发病率几乎相等。每篇文献提供的详细信息见表1。
表1 纳入研究提供的基本信息
横、纵切口组例数均为n/N；Wi为权重，为ln（ORi）的方差的倒数，根据文献作者提供的统计量（OR及其95%CI，χ2值等）推算
2.2 统计分析
2.2.1 合并分析如图1，合并OR为1.42，95%CI为（1.10，1.85），整体效果检验Z=2.65，P=0.008，可认为横切口组患者与纵切口组患者的腹壁子宫内膜异位症发生率的差异有统计学意义，可认为横切口组比纵切口组易发生腹壁子宫内膜异位症。
图1 两种腹壁切口类型与腹壁子宫内膜异位症发病关联的
Meta分析（固定效应模型）
2.2.2 发表性偏倚分析本研究采用漏斗图法对纳入文献进行发表偏倚分析，如图2以合并比值比OR（图中虚线）为中心，纳入的8篇文章分布较好，大样本的研究分布于图形顶端较集中，相对小的样本研究结果分布在图的下方，均在95%CI线范围之内，基本上呈倒置漏斗形状，可认为本研究的发表性偏倚较小。
图2 8篇文献的漏斗图
3 讨论
通过本研究分析表明，剖宫产腹壁横切口患者术后并发腹壁子宫内膜异位症的概率高于剖宫产腹壁纵切口的患者，可能因素有：①剖宫产手术时产妇为求美观多选用横切口术式[12]；②横切口手术时间长、术野暴露少[13]，致使胎儿取出时羊水、蜕膜及子宫内膜等组织易“污染”切口；③为了避免术后宫内残留，常需用干纱布块清理宫腔数次，增加了子宫蜕膜细胞脱落的概率；④切口是手术时接触最多的部位，横切口操作复杂、出血多，增加了子宫内膜残留的机会；⑤术毕关腹冲洗时两侧角被遗漏或冲洗不彻底导致少许内膜组织滞留从而形成内异灶；⑥纵切口患者发生腹壁子宫内膜异位症的潜伏时间可能比横切口患者长[14]，从而造成阴性结果高。
虽然经Meta分析现有证据初步表明剖宫产腹壁横切口更易发生腹壁子宫内膜异位症[5]，此次研究纳入样本例数的选择可能不规范，试验方法学质量评价也相对较低，这些随机对照试验都极少描述研究设计的方案、随机化方法以及随机方案的隐藏，也没有给予足够的信息来判断试验的科学合理性。为降低腹壁子宫内膜异位症的发病率，腹壁切口类型与其关联值得引起临床医生的关注和进一步探索。
本研究资料统计结果表明，横切口更易发生腹壁子宫内膜异位症，剖宫产时采用腹壁纵切口手术更为理想。现在绝大多数产妇在选择剖宫产时仍然倾向于横切口，虽然横切口在术后愈合的过程中形成的瘢痕相对小且隐蔽，具有美观、不易发生伤口裂开和腹壁切口疝、疼痛轻、哺乳舒适等优点[15]，但是缺点也显而易见：①手术时间长，对麻醉要求高，增加了麻醉风险；②延长切口受限，术野不易充分暴露，不利于广泛探查，术后粘连发生率高；③腹壁神经、腹直肌离断发生机会多。与横切口相比，纵切口的优点就更为突出：①切开缝合迅速、手术时间短、出血少、组织创伤小、手术视野暴露充分、便于切口延长，被列为包括剖宫产手术在内的腹部各种手术的首选和最常用切口；②有利于迅速取出胎儿，适合于特殊情况和急症的处理；③腹壁组织发生粘连的概率较低，有利于第二次妊娠[16]；④远期并发症发生率低[17]。
积极预防剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症的发生，应做到：①严格掌握剖宫产手术指征，对无指征者尽可能选择经阴道分娩[18]；②加强围生期管理，减少难产发生率，降低剖宫产率[18]；③实施剖宫产过程中，充分保护切口，手取胎盘、胎膜后及时更换无菌手套，避免反复以纱布擦拭宫腔，子宫切口缝合时要避免缝合蜕膜，腹壁切口缝合前充分冲洗切口死角；④根据本循证医学研究结果提示剖宫产腹壁选择纵行切口更为宜。
本研究结果初步表明，剖宫产腹壁切口与腹壁子宫内膜异位症关系密切，虽然经Meta分析，但也是在现有资料的基础上进行的，这无法取代大规模、多中心的临床随机对照试验。随着新的研究资料的不断收集，会得出更有说服力的结论。
综上所述，剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症的发生与腹壁切口的选择关系密切，横切口易发生腹壁子宫内膜异位症。
