自我效能教育对维持性血液透析患者液体摄入及并发症的影响
[摘要] 目的 探讨实施自我效能教育对维持性血液透析患者液体摄入及相关并发症的影响。方法 选择150例维持性血液透析患者分为观察组77例和对照组73例，对照组实施常规护理，观察组在此基础上实施自我效能教育。 结果 观察组干预前后IDWG、DIWG、IDWG/干体重显著降低（P<0.05），对照组则无显著改变，观察组干预1个月、3个月IDWG、DIWG、IDWG/干体重均显著低于对照组（P<0.05）。干预前两组依从性无显著差异，干预1个月、3个月观察组依从性呈上升趋势，均显著高于对照组（P<0.05）。两组干预前后经SCSD评价，观察组干预后自我效能呈上升趋势，差异有统计学意义（P<0.05），干预1个月、3个月观察组自我效能均显著高于对照组（P<0.05）。干预期间，观察组透析相关高血压、低血压、心力衰竭、肌肉痉挛、发热的发生率均显著低于对照组（P<0.05）。 结论 自我效能教育有效促进患者对液体摄入的控制行为积极性、自觉性和依从性提高，减少相关并发症的发生。
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）28-0004-04
维持性血液透析是终末期肾脏疾病的主要治疗手段，替代肾脏功能过滤排除代谢终产物，在透析间期肾脏无法排除多余的水，过多的液体摄入会导致低血压、心血管并发症、肌肉痉挛等并发症，增加维持性血液透析患者死亡率[1]。在治疗方案中如何指导患者控制液体摄入是临床干预的难点之一，患者依从性差，液体摄入不符合标准导致透析间期体重增加值（IDWG）升高，IDWG是维持性血液透析患者死亡危险因素[2]。本研究对维持性血液透析患者实施自我效能教育，并探讨其对患者液体摄入控制效果、依从性和相关并发症的影响。
1资料与方法
1.1一般资料
采用便利抽样法选择2013年2～11月在我院血液净化科进行维持性血液透析的患者150例。选择研究对象纳入标准：确诊终末期肾脏疾病并需行维持性血液透析治疗患者；年龄18～80岁；血液透析龄≥3个月；意识清楚、认知功能正常并自愿接受健康教育。排除标准：严重心、肺、肝等功能障碍；恶性肿瘤；生活无法自理；精神障碍。根据透析治疗日期分为观察组77例和对照组73例，两组患者透析日期交错无交叉。观察组男36例，女41例，年龄38～73岁，平均（52.19±8.25）岁，血液透析龄5～12个月，平均（8.03±1.24）个月，高中及以上49例，初中及以下28例。对照组男33例，女40例，年龄35～75岁，平均（54.92±7.55）岁，血液透析龄4～13个月，平均（8.53±1.32）月，高中及以上46例，初中及以下17例。两组性别、年龄、血液透析龄、文化程度比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2方法
两组患者定期进行血液透析治疗，实施常规护理。观察组在此基础上对患者进行自我效能教育，具体方法如下。
1.2.1 人员组织 由护长、3～4名护师及护士组成液体控制小组，根据指南规范制定血液透析患者液体摄入控制方案，制作宣传幻灯、宣传单、体重记录表。由专科医生和高年资护士进行人员培训，讲解液体摄入限制的意义、重要性、标准及方法；患者自我效能教育的内容和实施方法。
1.2.2健康讲座 由专科医生和护士筹备组织每月进行1次终末期肾脏疾病和维持性血液透析的相关知识讲座，包括疾病基础知识、治疗转归、内瘘护理、饮食管理、并发症预防、不良反应应对等，讲座主题和内容可根据患者提出的问题聚集性进行选择，集中解答患者疑问。由液体控制小组在另择时间组织每月1次液体摄入控制相关知识讲座，包括液体摄入控制的重要性、干体重测量及意义、体重增加测量及意义、维持干体重的重要性、不良影响、液体摄入标准及控制方法。讲座以幻灯、编制顺口溜、发放宣传单等为载体，让患者掌握系统的讲解血液透析及液体摄入控制知识，每次40～60 min。
1.2.3自我效能训练 体重记录表包括姓名、性别、年龄、时间、干体重、透析期间每日体重增加值（DIWG）、体重控制警戒线，患者每日同一时段进行测量和记录，并参考体重控制警戒线自行调整或咨询护士，体重控制警戒线为干体重+干体重5%，即IDWG应小于干体重5%，在表格中做“红线”。利用每日自行记录和警戒线的参考，帮助患者了解自身液体摄入的情况，督促患者严格执行体重增加控制行为。每次透析前护士进行数据复制记录，建立数据库，对控制良好的患者进行鼓励并对患者体重控制存在的问题提出改进建议。
1.2.4心理干预 透析开始及过程中增加语言交流，关心患者心理问题，注意倾听心声，及时给予疏导。将同期患者分为3～5人小组，透析后组织进行小组座谈讨论，交流血液透析机液体摄入控制问题和经验，抒发心理压力，护士给予心理引导，并教导心理调节的方法，每次20～30 min。
1.3观察指标
干预前、干预1个月、3个月的IDWG、DIWG、透析期间体重增加相对值（IDWG/干体重）、依从性及自我效能。以IDWG/干体重为液体摄入依从性客观指标：IDWG/干体重<3%为依从性良好；IDWG/干体重3%～5%为依从性一般；IDWG/干体重>5%为依从性差[3]。美国斯坦福慢性疾病自我效能量表（SCSD）：共6个条目，采用视觉模拟法将自我效能信心分为0～10分，分数越高信心水平越高，自我效能各方面及总分以平均分表示，Cronbach’α系数为0.92[4]。干预期间观察高血压、低血压、心力衰竭、肌肉痉挛、发热等并发症发生率。
1.4 统计学处理
数据分析采用SPSS18.0，计量资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，计量资料采用（均数±标准差）表示，组间比较进行独立样本t检验，组内比较进行方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。 2结果
2.1两组体重变化比较
观察组干预前后IDWG、DIWG、IDWG/干体重呈现显著的降低（P<0.05），对照组则无显著改变，观察组干预1个月、3个月IDWG、DIWG、IDWG/干体重均显著低于对照组（P<0.05），见表1。
2.2两组液体摄入依从性比较
以IDWG/干体重作为依从性客观标准，干预前两组依从性无显著差异，干预1个月、3个月观察组依从性呈上升趋势，均显著高于对照组（P<0.05），见表2。
2.3两组自我效能比较
两组干预前后经SCSD评价，观察组干预后自我效能呈上升趋势，差异有统计学意义（P<0.05），对照组提高无统计学意义（P>0.05），干预1个月、3个月观察组自我效能均显著高于对照组（P<0.05），见表3。
2.4两组干预期间透析相关并发症发生率比较
干预期间，观察组透析相关高血压、低血压、心力衰竭、肌肉痉挛、发热的发生率均显著低于对照组（P<0.05），见表4。
3讨论
血液透析患者液体摄入量以透析间期体重增加值及平均值作为客观指标，同时可以所谓判断患者执行液体摄入方案依从性的客观标准[5]。主观指标则以患者自身感觉、症状和自行评价进行判断，个体差异对依从性的判断导致可靠性不足。因此，本研究主要以IDWG、DIWG、IDWG/干体重量化客观指标作为观察判断的标准。但不同研究对所采用的指标标准仍存在差异尚未统一，笔者认同冯婉娜等[3]采用IDWG/干体重作为依从性判断指标，兼顾液体摄入量和患者营养改善或胃肠道疾病导致的干体重增加或减轻的情况，更准确地反应摄入液体量的变化，其标准目前已被较广泛应用于临床[6-8]。
液体摄入是人体正常的生理需求和本能，但终末期肾脏疾病患者则无法按个人意愿摄入液体，为减少并发症的发生，应长期维持摄入量控制，这对于患者来说是难以接受和坚持的，并且极易心存侥幸而忽略由此带来的不良后果，多项调查研究结果均显示维持性血液透析患者液体摄入控制的依从性较低，且易反复，影响依从性的因素包括人口社会学特征、心理状态、病程、透析间期长短、残余尿量、并发症及药物等[9，10]。认知行为教育是提高患者疾病自我管理能力改善依从性的有效措施，本研究将之作为患者液体摄入自我效能教育的重点。
疾病相关知识认知水平对患者自我认知、定位和期待有重要的影响，因此健康教育是自我效能改善的基础，本研究分别组织开展两类健康讲座，一类以疾病、血液透析相关知识为主，另一类则专门以液体摄入控制相关知识为主，两者互为支持补充，为患者提供系统全面信息资源，并强化液体摄入控制具体实施细节。考虑到患者年龄、性别、文化水平等人口社会学特征差异，宣教的采用多元丰富的形式进行，兼顾各类型患者的接受力，宣教过程中积极调动患者对自身疾病的关注，树立治疗信心[11]。家庭自我管理是液体摄入控制最重要的环节，研究显示透析间期越长，患者依从性越差，说明脱离外界监督的家庭环境中，患者更容易放弃原有的控制方案，由偶尔的突破方案限制可能发展为经常或长期的行为，从而严重影响透析间期健康和疾病预后[12]。本研究在对患者进行自我效能认知层面的宣教之外，提供有助于自我监督的体重记录表，以书面形式将液体摄入控制方案及标准固定，并由患者参与自身体重变化记录，直观地认识每日体重改变情况，激发其对可能产生的不良后果的保护性行为而增加液体摄入控制的自觉性[13]。其中重要的改进内容是将每次透析间期体重控制警戒线在表中做红线，醒目的标明在透析间期患者不应突破的数值，将视觉、认知和行为联系起来作为患者的自我监督工具，每次记录体重时以之作为警戒形成无形的督促，增加患者自我监督力度。结果显示，观察组在干预后IDWG、DIWG、IDWG/干体重均呈下降趋势，对照组改善并不显著，干预后观察组IDWG、DIWG、IDWG/干体重均明显低于对照组，通过体重记录的前后对比，还可产生成果激励效应，更有利于患者长期坚持并积极改善从而获得更好的成果。
根据客观指标判断的依从性结果显示，干预后观察组患者IDWG/干体重逐渐降低，达到<5%或<3%的患者比例增加，依从性明显提高，而对照组的改善并不明显；观察组SCSD评分逐渐升高，与依从性改善相符合。改善液体摄入依从性、提高液体控制效果的目的之一是降低相关并发症的发生，观察组在干预期间相关并发症发生率均明显低于对照组，其中无患者发生心力衰竭，高血压、低血压、肌肉痉挛和由于内瘘、皮肤感染导致的发热均较少，或可看做偶发现象，对照组患者心血管并发症、肌肉痉挛和发热发生率则均较高。
综上所述，维持性血液透析患者液体摄入控制难度较大，自我效能教育有效促进患者对液体摄入的控制行为积极性、自觉性和依从性提高，减少相关并发症的发生。
