七年制医学生临床教学体会
[中图分类号] R642 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）08（a）-0063-04
Discussion on the clinical teaching of seven-years program medical students
YE Yumei XU Rong WANG Lei
Department of Education， Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China
[Abstract] Clinical teaching is a crucial stage during medical student training. How to improve clinical medicine of seven-years-program students' clinical skills while enhancing their psychological and doctor-patient communication skills， develop comprehensive medical personnel， is a major problem in Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University in recent years to explore. This paper mainly talks about the management of clinical teaching experience in improving students' clinical practice， strengthening their anti-pressure ability and enhancing the doctor-patient communication skill.
[Key words] Seven-years program； Medical student； Clinical teaching
首都医科大学从成立七年制临床医学专业以来，一直实行“七年一贯、本硕融通、加强基础、注重素质、整体优化、面向临床”的培养模式。七年制医学生在校期间实行两阶段教育，即前三年于校本部完成基础教育，后四年于临床医学院完成的临床教育。首都医科大学附属北京天坛医院（以下简称“我院”）从2005年开始承担七年制临床医学专业学生的临床教育工作，每年招收近40名学生，目前已培养出很多高素质的医学人才。临床教育是医学生培养过程中的重要阶段，保障医学教育质量的重要环节和必要手段。作为一名教育管理者，笔者一直以提高七年制医学生临床实践能力、加强其抗压能力、增强其医患沟通能力为临床教学工作宗旨。现将多年来临床教学体会做以下总结与分析：
1 提高临床实践能力
七年制医学生因其特有的培养模式，以及课程多、时间短的结构特点，教学计划安排十分紧凑，大致分为四部分：临床专业课程学习及见习；临床内、外、妇、儿通科轮转实习；二级学科定向实习；科研能力培养及硕士毕业论文完成。其中，前三部分主要在于提高医学生临床实践能力。如何使医学生高效利用见习及实习机会，最大限度提高其临床实践能力是近年来的工作重点之一。
1.1 扎实医学生理论基础
扎实的医学理论基础是医学生在临床实践过程中得心应手的前提。七年制医学生进入临床学习后需要完成1年余的医学专业理论课程学习。在此阶段，学习环境由学校变为医院，学习内容由基础变为临床，需要学生们尽快适应这种转变[1]。多年来，我院采用往届优秀学生经验交流的方式，学生们普遍反映收获较大，非常有助于尽快掌握临床学习方法。此外，大量的专业知识在短时间内输入大脑，学生们对知识理解的深度及掌握的牢固程度均不足，需要在后期临床实践中不断巩固[2]。可采用定期组织学习讨论会的方式，学生间将各自临床学习过程中遇到的典型病例相互分享，并对相应疾病的理论知识予以回顾总结，让其真正做到做自己的老师，相互学习。
1.2 激励医学生积极参加临床见习
临床见习是理论向实践过渡的关键阶段。见习的目的是通过观察标准化患者的典型症状、体征，加深对理论知识的理解和掌握，并培养医学生临床思维方法，弥补课堂教学的不足，为进一步临床实习打下良好的基础。
如何激励医学生积极参加临床见习是我院近年来一直努力探索的问题之一，笔者有三方面的体会，即介绍、监督、协调。首先，在医学生第一次由课堂走向临床前，作为班主任，需要对带教老师、临床环境、可能出现的问题、应该注意的问题进行全面介绍，以尽可能消除学生对未知的恐惧，使其积极、主动地参与临床见习[3]。第二，监督是见习过程中督促学生必不可少的方法。平时成绩及表现成绩的双线评分制度是实现监督的基础。由带教老师根据出勤情况记录平时成绩，同时每次见习选择一名学生主要负责问诊、查体、完善辅助检查，并做简要病例汇报，带教老师根据表现评分，每名同学最终见习成绩由平时成绩及表现成绩构成。如此不仅可以督促学生积极参与临床见习，而且可以让每名同学都有机会独立思考疾病的诊断依据与治疗原则，加深对理论知识的掌握，同时培养临床思维方法，熟悉临床诊疗常规。第三，做好学生、带教老师、患者三者之间的协调工作对见习的顺利进行十分重要。根据学生的专长合理分组，以促进相互学习；做好与带教老师的沟通，是实现监督及严格评分制度的保障；争取患者及家属的配合，对见习更是不可或缺[4]。通过上述三方面有效激励学生积极参加临床见习，完成由课堂到临床，由理论到实践的顺利过渡。 1.3 充分发挥医学生临床实习的能动性
临床实习是在见习基础上对临床实践能力的进一步培养。临床实习的目的是应用医学理论解决实际疾病问题，使学生在获取临床各专业学科（二级学科）的理论知识的同时，进行临床基本技能训练。在临床实习过程中，培养学生获取、分析和处理疾病信息的能力，病历书写和诊疗操作能力以及接触社会，与患者、护理人员交流的表达能力[5]。七年制医学生临床实习分为内、外、妇、儿通科实习及专科定向实习。而学生们实习能动性不足主要发生在通科实习阶段，专科定向实习阶段学生们一般在带教老师指导下独立管理患者，而且伴有科研任务，所以能动性较高。
七年制医学生在临床通科实习过程中的能动性不足是带教老师反映出的普遍问题。所以如何充分发挥学生在通科实习中的能动性是我院近年来一直努力探索的另一问题。首先，狠抓医学生的理论基础。如前文所述，扎实的理论基础是临床实习过程中得心应手的前提。第二，注重实习前临床技能的强化培训及实习中临床操作量化管理[6-8]。近年来，我院采取实习前强化、集中式技能培训，利用业余时间，应用专业模型，集中对各项基本技能进行培训，并反复强化训练，使学生熟悉并掌握四大穿刺、心肺复苏、消毒换药等基本操作技能。在实习过程中对临床操作项目及数量制订标准，并由教学干事定期检查学生操作的完成情况及规范程度。通过组织院级、校级技能大赛，督促、鼓励医学生积极参与临床技能操作，并相互学习。临床带教老师对学生的技能评价越来越高，一方面老师放心让学生参与临床操作，另一方面学生也更愿意参与临床实习。第三，提倡提问讨论式教学查房。教学查房分为讲解式、提问式及提问讨论式[9]。讲解式对发挥学生的能动性不利，提问式容易导致查房气氛紧张，而提问讨论式既可调动学生主动查阅相关资料的积极性，又可以在讨论及上级医师的总结中学习分析疾病的临床思维方法。此种教学查房模式在临床实习中得到了学生的一致肯定。
1.4 鼓励医学生积极参与社会实践活动
我院教育处联合相关科室定期组织社会实践活动，鼓励医学生积极参与。例如：组织医学生到社区卫生服务站参与义诊，在带教老师的指导下对社区病患进行问诊、查体、基本辅助检查、初步诊断等一系列诊疗工作，不仅有助于医学生诊疗思维的建立、了解社区常见病种，而且通过耐心细致的服务，进一步体会身为医生的责任与奉献精神。
2 提高医学生心理素质，加强抗压能力
医学生一个常见的心理问题是考试焦虑。我国约55.2%的大学生存在考试焦虑，而医学生由于学制长、课程多、内容抽象、专业技能要求高，考试焦虑情况尤为突出[10]，过度的考试焦虑会影响学生的身心健康。抑郁是我国医学生的另一个常见心理问题。有研究显示，我国医学生抑郁发生率约为10%，并且随着年级的升高，抑郁发生率也随之升高，医学研究生的抑郁发生率约为15%[11]。医学生学习竞争大，工作环境特殊，人际关系复杂，社会适应能力不足是导致高抑郁发生率的原因。其中，社会适应能力不足是根本原因[12]。据不完全统计，63.8%的医学生存在社会适应能力不足的情况[13]，这导致医学生在学习、工作过程中，抗挫折、抗压力能力差，因此培养具有良好的心理素质的医学人才，才能适应医学发展的需要，才能更好地利用所学医学知识服务社会。
2.1 重视心理素质教育与专业知识教育的结合
生物-心理-社会医学模式对医学教育提出新的要求：医学教育不仅要重视医学科学文化教育，也要重视心理素质教育与人文素质教育[14]。在此主要探讨笔者对医学生心理素质教育的一些摸索与总结。
当下医学教育的主要问题不是没有充分重视心理素质教育，而是在于没有意识到将心理素质教育融入专业知识教育的重要性。目前大多数医学院校在基础教育阶段都开设有心理学相关课程，但是由于此类课程多从心理学专业角度进行授课，不少学生反映理解困难，收获不大。医学生进入临床医学院后，临床教学本应是促进心理素质教育与专业知识教育相结合的一个良好平台，但是大部分临床医学院没能充分利用这一平台，导致一部分医学生在学习过程中或日后的职业生涯中出现不同程度的心理问题。通过与学生面对面进行心理疏导，发现医学生抑郁主要源于抗挫、抗压、自我定位等能力不足。一方面，七年制医学生大多是高中时的佼佼者，但是步入大学后，高中时的优越感变为大学的挫败感，大幅度心理落差以及抗挫能力不足，导致抑郁发生。另一方面，医学生进入临床后面对不同的患者，会遇到各种困难，加之当下医疗环境紧张，临床工作体力及精神压力均较大，此时需要临床带教老师或临床辅导员识别学生心理变化，积极给予引导，使其努力克服工作中的困难并学会适当释放压力的方法，保持积极乐观的态度以适应未来的工作生活。
2.2 提高临床教师自身素质
临床教师是临床教学的主体，其自身素质的高低直接影响教学结果[15]。目前，临床教师工作普遍由临床医师承担，临床医师在医学专业知识教学方面有着不可比拟的优势，但是其在心理素质教育方面并不具有优势。在紧张医疗环境下，一部分医师自身消极情绪较重，会对医学生造成负面影响，还有部分医师自身心理素质较好，但是不具备系统的心理教学方法。所以遴选高素质的临床医师教师团队，进行规范化心理专业知识及心理辅导方法培训，对提高临床心理素质教学的整体质量至关重要。临床带教老师及辅导员与医学生接触较密切，有助于早期识别学生心理、情绪变化，早期通过正确的心理疏导方法给予干预，可以有效改善学生不良情绪。同时，为人师表，自身素质高低潜移默化的影响着学生，只有不断提高自身素质，才能培养高素质的医学生。
2.3 加强医学生心理干预
当医学生面临心理健康问题，会同时对生理、认知、行为产生严重影响，表现为失眠、免疫力低下、记忆力减退、迟到早退等。及时、正确地予以心理引导及干预，可以帮助学生尽早从心理危机中解脱。复旦大学附属华山医院陆凤艳等[16]尝试构建“多元化心理危机干预体系”，包括朋辈支持体系、师长支持体系、学校支持体系、医院支持体系四部分。其中，辅导员在医学生生活生扮演者亦师亦友的角色，与学生接触较密切。接受过心理危机干预理论与技术培训的辅导员可以为学生提供系统心理辅导及咨询，有助于早期识别学生的心理问题，尽早予以疏导。心理干预亦可通过指导学生自我定位实现。医学生作为高学历人才，具备自我定位的能力。教师作为教育者应做的是在适当的时候给予适当的引导，在其自卑或是自大时引导他们做一合理的自我定位。教会他们确立合适的奋斗目标，不狂妄自大，亦不妄自菲薄，保持自信，维持健康的心理状态。 3 增强医学生医患沟通能力
伴随医患关系日趋紧张，医患纠纷发生率不断升高，其中相当一部分是由于医患之间缺乏有效沟通引起。加强医学生医患沟通能力可以使学生适应新医学模式（生物-心理-社会医学模式）的需要，同时也是提高实习医生诊疗水平的有效手段[17]。一个合格的医生应具备较强的医患沟通能力，以便充分获知患者疾病相关信息，简单明了的向其交待病情，了解其所需所想，自如开展和终止谈话[18]。而目前七年制医学生临床教学中对医患沟通的重视程度不足，导致学生缺乏与患者沟通的心理准备及应对技巧，因此其医患沟通能力普遍偏低。所以在临床教学中应注重以下三方面，以增强医学生医患沟通能力：
3.1 医患沟通课程
在临床专业课教学的同时加入医患沟通课程，采用书面教学、专题讲座、经验交流等形式强化医患沟通技能教育[19]。通过医患沟通课程教育，使学生们掌握语言、心理、行为沟通技巧[20]，同时认识医患沟通的重要性，即高效的医患沟通可以提高医疗服务质量，增加诊断的正确性、治疗的有效性及患者的满意度。伴随住院医师规范化培训的开展，医师的临床基础知识及基本技能培训更加规范化，所以有研究者建议将医患沟通培训纳入住院医师规范化培训，完善考核系统，将医患沟通能力考核纳入规范化培训考核内容[21]，增强住院医师综合素质。
3.2 模拟训练
针对临床中常见的医患问题或典型的医疗纠纷案例，通过模拟训练提高学生的沟通技巧[22-23]。标准化患者是临床教学中常用的提高医学生沟通技能的模拟训练方法[24]。所谓标准化患者即经过专业训练，可以为医学生提供标准化病史采集及沟通交流训练的正常人。通过与标准化患者反复演练，既不干扰临床工作，又可以使学生切身感受临床场景，因此对临床专业技能及沟通技能的掌握更加深入。我院目前采用角色扮演教学方法进行医学生医患沟通能力模拟训练，即学生分别扮演某种疾病的“患者”或“医生”进行问诊及交待病情等沟通交流，并予以录像。一方面，通过模拟训练增强学生医患沟通的心理素质及应变能力；另一方面，参考录像带对照，使学生有机会观察他人和自己的行为，如此不断的发现问题、解决问题、总结经验，以利于改进交流方式和提高沟通能力。
3.3 实战训练
即使情景模拟得十分逼真，也达不到临床实战的效果。所以临床实战在增强医患沟通能力上必不可少。考虑到门诊有着患者流动量大、患者性格、文化程度迥异、病情轻重不等的优势，因此将临床实战选在门诊更能检验并提高学生们沟通能力。与相关科室带教老师协商，让经过培训的医学生与患者面对面实战交流，交流后由门诊带教老师给予评价，并对患者进行医患沟通的满意度调查，最后综合老师及患者的反映评价培训效果。如此，不仅可以检验培训效果，而且可以激励医学生主动地不断学习，提升自身沟通技能。
4 小结
临床教学质量的高低对医学生今后的职业生涯至关重要。真正合格的医学生应该是临床实践能力、心理素质、沟通技能等全面发展的综合型人才。培养合格的医学生对临床教育工作者来说任重道远。七年制医学生特有的结构特点，要求必须高效率、高质量的培养并提高学生们的综合能力。高要求的教育，对临床教育工作者的自身素质提出了更高的要求。只有不断学习、总结经验，才能提出新颖的教育形式满足日益增长的教育需求，才有能力培养合格的医学人才。
