我国基本医疗保险中的基本医疗问题探讨
一、基本医疗保险的内涵与制度定位
“不忘初心，方得始终”，要解决制度发展中的问题，首先得回到制度的起点，弄清楚制度设计的初衷。要解决当前我国基本医疗保险制度发展中存在的，诸如公平性不足、费用上涨过快等问题，同样也需要回到制度的起点，弄清楚什么是基本医疗保险，基本医疗保险制度设立的初衷是什么，它有什么样的制度定位。
（一）基本医疗保险的内涵
从字面上理解，基本医疗保险可以指“基本医疗的保险”，也可以指“基本的医疗保险”。“基本医疗的保险”指的是针对“基本医疗”的保险，即把“基本医疗”当成保险的一个项目，对投保人的这一项目进行保障，旨在满足投保人的基本医疗需求；而“基本的医疗保险”是指医疗保险的众多类型中最基础、最基本的那一类，也就是说医疗保险的范围仅限于“基本”，只提供基本的医疗保障服务，满足投保人基本的医疗服务需求。所以，“基本医疗保险”无论是理解为“基本医疗的保险”还是“基本的医疗保险”，其核心都在“基本”一词，焦点都在“基本医疗”。一个把基本医疗作为保险的对象，一个把它作为保险的范围，二者视角虽有不同，但都是解决“基本医疗”问题。
（二）基本医疗保险制度定位
基本医疗保险“保基本”的原则和特性不仅体现在其内涵上，更表现于国家设立基本医疗保险制度的初衷和对它的定位上。1998年，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）明确“医疗保险制度改革的主要任务是建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度”；2003年，《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）强调新型农村合作医疗制度要“使农民能够享有最基本的医疗服务”；2007年，《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）指出要“逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度”，“重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求”。上述文件既明确了国家设立职工医保等三大基本医疗保险制度的目的，即解决“基本医疗”问题，保障全体人民基本的医疗服务需求，也表明了基本医疗保险“低水平、广覆盖、保基本”的制度设计思路和原则。
基本医疗保险制度的定位是解决基本医疗的普遍性问题，而不是特殊性问题，特殊人群的基本医疗问题或基本医疗中的特殊问题，应该由另外筹资建立的基本医疗的补充医疗保险、医疗救助（包括民政和慈善部门的医疗救助）和商业医疗保险等予以解决。非基本医疗问题不属于基本医疗保险制度解决的范畴，应该商业医疗保险解决。这也就是说，基本医疗保险制度的发展应该遵循自身的定位，一旦越位，必定会挤占其他制度的发展空间。然而，当前的现实告诉我们，基本医疗保险制度有脱离自身定位的趋势，变得越来越不“基本”。
二、基本医疗保险保障水平过高背离“保基本”的制度定位
随着国家财政对医疗卫生投入的加大，特别是新医改以来国家对医疗卫生事业的重视，基本医疗保险制度得到进一步的完善和发展，进一步缓解了人民群众“看病难、看病贵”问题。但是，在基本医疗保险制度发展的过程中，也出现了诸如保障水平过高等偏离制度定位的现象，没有很好地把握“基本医疗”这个范畴。一方面基本医疗保险的报销范围在不断扩张，有的甚至将挂号费也纳入报销（如北京市从2014年起在基层医疗机构中将取代挂号费和诊疗费的医事服务费纳入医保报销），被纳入医保报销的诊疗项目越来越多，基本医疗保险药品目录也在迅速扩展，如北京市从2013年10月1日起将224种治疗高血压、糖尿病、冠心病的常用药品纳入社区药品医保报销范围，且报销比例达90%。另一方面，报销比例也在不断提高。2013年，全国新农合政策范围内住院费用实际报销比例达到75%以上，其中乡级达80%，县级超过60%；门诊实际补偿比超过50%。城镇居民医保方面，以上海市为例，2014年起上海市参保居民住院起付线（一级医疗机构50元，二级100元，三级300元）以上部分的医疗费用按如下标准报销：（1）60岁及以上，一级医疗机构报销比例从85%调整为90%；二级医疗机构从75%调整为80%；三级医疗机构从65%调整为70%；（2）60周岁以下，一级医疗机构基金支付比例从75%调整为80%；二级医疗机构从65%调整为70%；三级医疗机构从55%调整为60%。职工医保方面的报销水平则更高，2014年北京市职工住院报销比例普遍在90%以上。考虑到各个省份之间的社会经济水平差异，可以肯定并不是每个省份的职工医保和居民医保的保障待遇都有北京、上海那么高。但是，基于经济越发达报销比例和待遇水平就越高的逻辑，我们不难推出我国基本医疗保险保障水平将在全国范围内提高的结论，因为理论上每个省份的经济都在变得越来越好，中西部尤甚。但是，这种逻辑是靠不住的。一般而言，基本医疗保险保障水平的刚性提高是必然的，而且是好事，但是，提高必须有限度，这个限度就是不能脱离“基本医疗”范畴。如果“基本医疗”的范畴在不断地无限制扩展，保障水平越提越高，那么这与吃大锅饭时代的劳保医疗和公费医疗又有何异呢？越来越多的地方以医疗保险基金结余较多为由，纷纷提高报销比例，有的甚至提高到了90%以上，接近或者达到了原公费医疗和劳保医疗的报销水平，个人承担很少的费用，使得已经建立起来的医疗保险分担机制遭到破坏，不但刺激了过度医疗，造成了医疗费用的不合理增长，也可能使我国多年来的医疗保险改革成果毁于一旦，重蹈公费和劳保医疗的“福利陷阱”。 三、国家层面界定“基本医疗”意义重大
由于保障水平受报销范围、报销比例、起付线、封顶线和最高支付限额等众多因素的影响，所以单一地提高报销比例并不会对整体的保障水平产生影响。现在的问题在于报销范围，即医保的支付范围。现今三大基本医疗保险的支付范围和标准均以1999年6月原劳社部等发布的《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发〔1999〕22号）为参照，该文件规定了基本医疗保险不予支付费用和支付部分费用的诊疗项目范围，但是这种用排除法确定基本医疗保险诊疗项目范围的做法，虽然简单省事、方便了政策的制定，却给政策的执行带来不便。在排除支付范围以外存在的大量的模糊空间，不仅使得政策的实际执行比理论确定更加困难，而且也为“基本医疗”范围的不合理扩张埋下了隐患。尽管国家也允许各省（市、区）在上述文件规定的范围内采用准入法具体列出基本医疗保险的支付项目，但是各省实际上也因国家对“基本医疗”的界定不明未能对支付范围进行合理的确定。在学术上，对于如何界定基本医疗的争论由来已久，学者们从公共产品的性质、公共财政能力、科学技术发展水平、消费者偏好以及领导者的认识等角度进行研究和界定，但是至今尚无一致的观点。从长远来看，国家层面界定“基本医疗”，明确基本医疗的具体内容意义重大，它不仅是保障我国基本医疗保险事业可持续发展的必要举措，也是防止基本医疗保险偏离制度定位的必要前提。
四、界定“基本医疗”的意义还在于明确个人健康的国家责任
以保障基本医疗为目的的医疗保障制度要求国家根据一定时期的经济发展水平和财政能力明确确定“基本医疗”的边界，边界以内国家负完全责任，边界以外国家负有限责任。国家负完全责任的部分应尽可能免费向全体人民提供，而负有限责任的部分，国家可引导设立更多层次、更多种类的补充医疗保险来覆盖。明确界定基本医疗的意义就在于：第一，明确国家在医疗保障方面的完全责任界限，即基本医疗；第二，明确国家在医疗保障方面的有限责任界限，即非基本医疗。我国当前的经济发展水平决定我国不走全民免费医疗的道路而选择社会医疗保险模式，而社会医疗保险模式坚持的个人、企业和国家多方风险共担的机制，实质上就是建立在明确的个人健康责任的划分的基础上的。明确基本医疗保险中的“基本医疗”范畴一方面有利于延续社会医疗保险的风险共担机制，另一方面也使得国家在医疗保障方面的责任更加明确，更有利于我国构建高效、有为、多层次的医疗保障体系。
五、结语
新医改以来，我国基本医疗保险制度的潜力得到空前释放，医保覆盖面不断扩大，保障水平不断提高。但是，随之而来的隐忧是，我国基本医疗保险正逐渐突破其原有的制度定位，“保基本”变成什么都“保”，基本医疗变得越来越不“基本”。而解决这一问题，一要明确基本医疗保险的内涵，二要明确其定位，三要从国家层面界定“基本医疗”的具体范畴，防止基本医疗保险对“非基本”领域的渗透，明确个人健康的国家责任。
