日本长期护理保险:运行机制、社会影响与启示
日本是世界上人口老龄化速度最快的国家。20世纪60年代开始，政府就实施了一系列老年福利政策，其“黄金计划”曾风行一时，同时也导致了严重财政和管理问题。同时，日趋严峻的人口老龄化、高龄化、核心家庭问题使老年人长期护理服务需求呈膨胀性增长。在此背景下，1997年，政府颁布了《长期护理保险法》，2000年4月正式启动了长期护理保险制度。该制度的实施，从某种程度上缓解了人口老龄化问题，给日本经济社会带来了一系列积极影响。我国也是人口迅速老龄化国家，而且与日本有着相似的社会文化环境。因此，借鉴日本经验，对构建我国长期护理保险制度意义重大。
一、日本长期护理保险制度的运行机制
日本长期护理保险制度属于强制性社会保险制度，其运行机制具有以下特征：
（一）分散而集中的管理体制
在具体规则制定、保费收缴及管理、服务管理等方面，该制度采取了“分散而集中”的责任分担管理机制。
中央政府在制度实施中起主导作用。保险方案、参保条件、受益资格标准、护理服务价格以及共同支付比例等内容，由中央政府统一制订和执行。以强制方式将40岁及以上人口纳入长期护理保险范围，按一定比例缴纳保险费用。第一类参保对象为65岁及以上人口，保费从养老金中扣除，不受条件限制，可享受所有服务；第二类参保对象为已购买医疗保险的40～64岁人口，保费与医疗保险费一并缴纳，患有跟年龄有关的特殊疾病的人可享受服务。服务价格和可享受服务金额的最高上限也由国家统一标准。
地方政府在制度实施过程中各司其职。日本长期护理保险的保险主体由3000多个县级以下地方政府组成，主要负责长期护理保险制度的具体实施，如保费收缴及管理、受益资格确定、护理等级评定等事项。
专业护理师负责服务管理。由专业护理师负责服务管理是日本长期护理保险制度的突出特点，也是该制度取得成功的一个重要因素。申请人得到护理资格和等级认定后， 可自主选择一名由当地政府提供的专业护理师，负责服务具体实施的规划和监督，有效提高了服务管理质量和效率。
（二）服务使用的消费者选择机制
在服务使用过程中，消费者拥有自主选择权，充分体现了以消费者为中心的理念。
服务内容的自主选择。日本长期护理服务内容广泛，包括居家、社区和机构护理三类。其中，居家护理服务项目包括访问护理、上门洗澡、居家护理管理指导、日问照料、短期看护等13种服务项目。2006年的改革，又增加了6种预防性长期护理服务。服务需求者在专业护师帮助下，根据自身情况，自由选择服务内容，从而实现消费效用最大化。
服务供给方的自主选择。日本正式长期护理服务提供者包括老年社会福利机构、地方公共团体、医疗机构、营利公司等。护理接受者在使用服务的过程中，可以根据情况自由选择服务供给方，而且可以根据服务质量的好坏随时进行更换。
（三）服务供给的市场竞争机制
通过引入市场竞争机制，日本政府积极鼓励民间和社会力量进入居家和社区养老护理行业。服务价格由国家统一制定，消费者又有自主选择权，所以服务提供机构只能靠提高服务质量来取胜。这不仅缓解了政府机构护理服务供给不足的压力，满足了多层次服务需求，而且在成本控制、服务质量等方面形成了行业竞争机制，让政府以较小代价得到较大社会收益，确保了服务质量的改善。
（四）多方参与的融资风险分担机制
制度实现了多方参与融资风险共担的普惠制服务，对制度运行成本进行了有效控制。保费的支付分类收取， 体现出政府财政分级负担、被保险人“谁受益谁支付”的特点。该制度资金由政府税收收入和个人保险费两部分构成，分别占50%。50%的财政收入负担比例分别为，中央政府25%，县级和县级以下政府各12.5%。为了平衡地区差距，中央政府预留5%的资金。50%的保险费负担比例为，第一类被保险人17%，第二类被保险人33%，该比例会随这两类人口比重的变化而变化。实际交易时，实行共同支付政策，消费者必须支付10%的总费用。
二、日本长期护理保险制度运行产生的社会影响
日本长期护理保险制度运行良好，对日本经济社会产生了积极影响。
（一）建立了全面综合的长期护理保险体系
几经改革，从老年人身体状况和服务需求出发，通过统一评估机制，日本政府建立起了家庭、社区、机构相互衔接的全面综合的长期护理保险体系。据统计，2000-2012年，第一类保险人增长了37.9%，需要护理和支持的人数增长了144.3%，长期护理服务使用者增长了199.2%。其中，居家服务使用者大幅度增加，增长了238%；而机构服务使用者增长比较缓慢，只增长了66%。
（二）减轻了家庭长期护理和政府医疗支出负担
由于申请人不再受收入或资产水平限制，只要有真实护理需求，都可申请享受各种护理服务。这种覆盖面广、给付慷慨的制度，不仅降低了家庭长期护理费用支出负担，而且减轻了家庭护理人员的负担。与制度实施前相比，2004年，不同收入群体的正规长期护理支出占家庭支出的比例降低了5%，认为因要照顾老人而没有自由时间的人数由2001年的56.6%下降到2010年的50.5%。同时，该体系的确立使“社会性入院”人数大量减少，老年人医疗费用膨胀问题得到有效控制，地方政府承担的社会医疗成本大幅下降。
（三）缓解了长期护理服务供给短缺现象 市场竞争机制的引入和管制的放松，使得大量营利性组织进入护理服务行业。2003年，40%的居家服务供给者是营利性机构组织。2012年，居家服务供给单位数量比2000年增长了1138%。尽管机构护理服务还需排队等候，但居家服务供给不再短缺。而且，营利性组织提供的服务质量更好，成本更低，效率更高。
（四）提高了日本社会的就业水平
日本长期护理工作人员必须经过相关培训，通过相关资质考试，取得相应资格。政府强制要求专业护理师经常进行业务再培训，每隔五年对其资格进行重新认证。长期护理服务管理精细，实现个性化护理服务。该体系的推行助推了长期护理产业发展，建立了产业链，对缓解社会就业压力发挥了积极作用。
三、日本长期护理保险制度经验的启示
日本长期护理保险制度实现了受益面全覆盖、护理质量保证、基金财务可持续等多重制度目标，为我国提供了一些重要启示。
日本将长期护理保险纳入普遍受益的社会保障体系，而未采取商业保险模式。这与日本的社会文化传统有直接关系。这种普遍受益的社会保险模式契合了日本典型的“集体主义”和谐文化特色，从而有利于政策获得广泛社会支持并被顺利推行。
（二）充分考虑市场机制作用
良好的制度设计须同时发挥政府和市场双重机制作用，从而实现社会公平与效率双重目标。日本政府通过对整个保险方案、受益条款、融资方式等方面的统一设计并执行，将社会资源尽可能配置给有真实护理需求的受益人。通过让低收入者免费参与、免费享受服务的制度设计，实现社会公平目标。而在护理服务提供方面，政府则鼓励社会力量积极参与市场，引入市场竞争机制，有利于促使护理服务供应商持续致力于护理服务质量的提升。
（三）充分发挥政府、个人、家庭、社会的作用
长期护理保险制度设计在宏观层面应强化政府的责任和作用，同时也应从微观层面注重发挥个人及家庭的责任和作用。日本政府在成本分担和管理方面承担了主要责任，对制度的成功起了决定性作用。同时，通过护理服务使用时的共同支付方式和个人缴纳保险费的护理成本共担机制等，实现了对个人及家庭义务和参与作用的强化，有利于保障长期护理保险体系以较低的成本可持续运行。
（四）必须有法律做后盾
制度正式实施前，日本《长期护理保险法》就颁布了。该法案的保护性和强制性，使护理保险制度广泛、迅速地得以实施。在我国，为推进老年长期护理保险制度实施，出台老年护理相关法律法规是必要条件。参照日本经验，在长期护理保险制度实施前，我国应制定并颁布相应的法律法规，对参保对象、受益资格、受益范围、申请流程、护理分级标准等方面的内容做出明确具体的规定，从而使保障之后的保险制度得以顺利实施。
