行动导向教学中通过病例实施启发式教学提升民族地区高职医学教育质量的探究
摘要：目的 探究在行动导向教学中通过病例实施启发式教学对民族地区高职医学教育质量提升效果。方法 选取我系临床大专12级全体学生纳入研究对象，随机分为对照组及实验组和转研组，比较组间对相同病例的分析处理能力及综合素质变化。结果 实验组与转研组明显优于对照组（P<0.01）；实验组与转研组无统计学意义（P>0.05）。结论 基于工作过程的行动导向教学中通过病例实施启发式教学，对培育学生自导式学习、探究、思考和意义建构能力的提升，在高职医学教育中具有其肥沃的土地和强大的教育生命力。
行动导向教学法符合建构主义教学观；符合高职生形象思维占相对优势的智能特点；切合高素质技能型人才培养规格[1]。启发式教学是在教师与学生积极互动的教学过程中，激发学生学习的主动积极性，真正体现学习环境中的"情境、协作、会话和意义构建"四大要素[2]。在高职医学教育改革中，选择典型病例实施启发式教学，科学设计评价体系，全面考核学生掌握和运用知识分析问题、解决问题的专业能力；评估学生自导式学习、探究、思考和意义建构的方法能力；检测学生沟通、表达、团队协作的社会能力。因而探索"基于工作过程"的行动导向教学中通过病例实施启发式教学的应用，探究其对高职医学教育质量的提升效果，让高职医学教育改革赋予"生命教育"的意义以及在同类院校的推广有着重大的价值。现总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料 12级临床专业大专生。对照组和实验组两组学生高考录取平均成绩（325分和320分，内科学理论考试成绩无显著差异[（69.8±7.91）分vs（73.1±7.13）分，P>0.05]。
1.2研究方法 课题组全体教师统一教学各环节，避免人为因素干扰，每人担任1～2个大班的理论课，一个大班有2个小班（50人/小班）。病例分析课：年度第一个学期，把小班随机分为的实验组和对照组并相对固定，比较分析实验组与对照组对相同病例的分析处理能力和综合素质；年度第二学期，在对照组中随机分1/2学生（即"转研生"）合并于实验组，比较分析"转研生"与原来实验组学生和对照组剩余学生对相同病例的分析处理能力及综合素质变化。
1.2.1对照组采用传统教学方法：课堂展示病例、学生讨论，老师提问和点拨。
1.2.2实验组结合临床岗位技能要求，基于工作过程创设情境，设立相应问题，采用问题启发式教学。具体实施如下：组织会议：典型病例：发布问题，学生分组，在老师引导下进一步思考、拟定所知、未知和须知问题和分配实际任务（30min）。自由讨论时段：搜寻和查阅资料，开始建构初步的解题方案，进一步分析核心议题（60min）。组织会议：导师了解学生的学习进度，集中探讨学生在学习过程中所碰到的难题，协助学生定制探讨方案（20min）。自由讨论时段：学生继续阅读查找和剖析资料，在取得共识的前提下，制定更精细的解题方案，准备汇报内容（40min）。组织会议：学生汇报分析结果并进行答辩，互相观摩，导师进行探究和给予评价（30min）。
1.3评价指标
1.3.1考核学生专业能力（重点目标） 以参考答案作为评价标准，以作业平均成绩作为研究目标，评价体系包括：分析总结病史特点；诊断和鉴别诊断的确定；进一步检查措施的拟定；治疗原则的制定 。
1.3.2问卷调查 评估本教学法对学生方法能力、社会能力等综合素质提升的影响。包括：规定时间内查询资料、建构解题方案的准确率；学生自主学习的能力、分析问题、解决问题的能力，沟通表达能力，团队协作能力的自我评价、本教学法的评价（分非常满意、较满意、不满意三个等级）
1.4 统计学方法 采用SPSS 12软件分析，用t检验法。
2结果
2.1作业成绩 对照组成绩为（70.15±5.62）分，实验组成绩为（90.25±5.15）分，转研组（88.16±4.36）分，对照组与实验组和转研组学生成绩相差显著（P<0.01）。实验组与转研组之间差异不明显（P>0.05），见表1～表3。
2.2问卷调查结果 每组随机抽取5人。在学生自主学习的能力，分析问题、解决问题的能力，沟通表达能力，团队协作能力方面的满意度调查中，实验组和转研组均达100%，而对照组只有10%。
3讨论
新型农村合作医疗给乡镇卫生院带来空前的业务发展，突显了农村卫生人才匮乏的现实。临床医学本科毕业生"不下去"，临床医学大专生是主要的"下去者"，是乡镇医疗队伍的主力军，但在知识与技能上还要3～5年才能满足基层卫生单位的需要[3]。黔东南州作为西部少数民族地区，由于受历史、地理、环境和经济诸因素制约，我州农村卫生事业发展与全国、全省先进地区比较差距很大。我院为本地区唯一的一所高职医学教育院校，高职医学教育改革及质量的提升显得任重而道远。积极探索有效的教学方法成为改革的核心。
本研究的对象是12级临床医学大专的学生，其执业能力要求能在基层医疗卫生单位从事临床疾病医疗和预防、保健工作。内科案例教学是临床疾病医疗思维及能力培养的基础，病例分析过程与临床诊疗过程相吻合。通过不断强化案例分析过程，全面培养学生分析问题，发现问题、解决问题的能力是我们教学改革的主题。研究结果显示，实验组及转研组学生的作业成绩、对案例教学法的评价、自主学习能力培养、分析和解决问题能力、沟通表达能力、团队协作能力的满意度等均明显高于对照组。
传统的教学模式是以教师为中心，对病例分析主要是老师讲解为主，学生被动接受，较少有主动的思考，学生缺乏主动性，过分依赖于教师，不善于利用各种学习资源，也欠缺发现问题、解决问题的创新精神，岗位技能较差；本课题研究正是基于临床典型工作过程和任务为主线，创设情境，启发学生的激趣和思维。选择典型案例，结合临床岗位技能要求，设立相应问题和学习项目，学生通过展示病例特点，查阅相关资料，自主提出诊断和治疗等一系列相关问题，在此基础上所有同学展开自由而完全的讨论，最后寻觅出一种或数种诊断和治疗意见，如此培养的是创新型人才。它不仅对理论学习大有益处，还可锻炼学生们多方面的能力，如文献检索、查阅资料的能力，归纳总结、综合理解的能力，逻辑推理、口头表达的能力，协作能力、终身学习的能力，充分调动了学生的学习积极性，对提高教学质量，增强人才培养与社会需求的适应性的总体目标有着重要意义，对今后执业能力打下良好基础。
案例教学过程可分为收集信息、独立制定工作计划、决定、实施、检查和评估几个阶段，符合行动导向教学要求。在病例教学中实施启发式教学法，引导学生积极思维，独立思考，融会贯通地领会知识，陶冶品德情感，培养学生掌握和运用知识的能力。学生在获取真知的过程中，必然会引起素质的变化。通过病例实施启发式教学，能全面培养学生自主建构知识的能力，培养学生收集、整理和分析资料能力，激发学生学习的兴趣和主体能动性。因而病例教学过程，正是行动导向教学过程的最好体现。行动导向和启发式教学法，代表了当今世界上的一种先进的职业教学理念，是世界职业教育教学论中出现的一种新的思潮，在培养人的全面素质和综合能力起着十分重要和有效的作用。探究行动导向教学中通过病例实施启发式教学提升民族地区高职医学教育质量有着深远的意义。
