心理因素对反流性咽喉炎转归的影响
[中图分类号] R766.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）14-0068-04
[Abstract] Objective To study the influence of psychological factors on the patients with reflux and to explore the more effective treatment plan. Methods 70 patients with reflux sore throat combined anxiety or depression were randomly divided into two groups from September 2013 to March 2015， the experimental group（35 cases） and control group （35 cases）. The control group were given omeprazole， tanshinone capsule and west pyrazole ammonium chloride lozenges for the first course， and joined Deanxit for the second course of the treatment； The group were combined with Deanxit in the treatment of the two courses， and then， the clinical efficacy of the two groups before and after treatment had been followed up. Results After one course of the treatment， the effective rate of the experimental group was 88.57%， the control group was 34.29%， the experimental group was significantly better than the control group. After second courses of treatment， the RSI score of control group was（16.20±1.17）， the second courses was better than the first one. Conclusion The cinical effect of the treatment for the patients with reflux who were treated by Deanxit， eprazole and so on， is obvious， we should pay attention to the impact of social psychological factors on the disease， looking forward to better relief.
[Key words] Psychological factor； Reflux laryngitis； Deanxit； Acid suppressive therapy
由于生活节奏的不断加快，以及作息及饮食习惯的改变，反流性疾病的发病率呈现不断增长的趋势。孙高洁等[1]认为：反流性疾病的发生可能与植物神经功能紊乱有密切联系。张莉莉等[2]发现焦虑、抑郁状态及植物神经功能紊乱均可影响机体对外界刺激的感知，甚至改变外界传入的信息，导致患者产生非病源性的疼痛感及其他异常感觉，部分患者甚至出现“疑病”的心理，出现不同程度的病态焦虑或不安感。我们发现此类患者予以对症处理的药物均未见明显好转或者稍见疗效，采用相关量表对患者进行评估，发现此类患者均伴有不同程度的焦虑或者抑郁症状。由此我们对2013年9月～2015年3月于我科就诊的反流性咽喉炎伴焦虑或抑郁患者进行了相关研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年9月～2015年3月于我科门诊就诊或住院治疗的伴焦虑和（或）抑郁的反流性咽喉炎患者70例，排除有心、肺、肝、肾等器官功能不全者，胃溃疡有明显出血者，对该类药物过敏者，有精神病史或不能配合治疗等患者。其中男21例，女49 例，年龄36～69岁，平均（51.0±10.7）岁；所有患者均有咽喉异物感及胃食管反流症状，其中伴睡眠打鼾者2例，伴慢性咳嗽10例，伴肥胖者12例，合并吞咽困难6例，合并呼吸困难3例，合并声嘶24例，合并咽痛、咽干12例，合并哮喘1例，合并胸部疼痛2例，合并焦虑26例，各组均13例，合并抑郁者15例，对照组7例，实验组8例，合并抑郁和焦虑者29例，对照组15例，实验组14例；病程为1个月～5年不等，平均2.1年。所有病例随机分为实验组和对照组，各35例，所有患者均知情同意。 1.2 纳入标准
①症状及体征评分 运用反流症状指数量表（reflux symptom index，RSI）及反流检查积分量表（reflux finding score，RFS）进行评估[3]，RSI评分>13和（或）RFS>7分。喉镜表现：杓区发红、声带红斑和（或）水肿、杓区肉芽肿、喉部黏膜增厚、环后区红斑等（图1～2）。②符合胃食管反流病诊断标准并经胃镜检查确诊[4]。③应用Zung焦虑（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）对患者精神心理状态进行综合评估：SAS≥50分为焦虑状态，SDS≥53分为抑郁状态，且分值越高，则情况越严重。SAS、SDS标准分=各条目累计分×100/80，四舍五入取整数。④患者及家属知情同意。
1.3 治疗方法
所有患者均被告知用药1个疗程后复诊观察疗效，疗效较差的再加相关药物治疗。治疗开始医嘱予对照组患者以奥美拉唑（开开援生制药股份有限公司，24片/盒，国药准字H19990046）、丹参酮（河北兴隆希力药业有限公司，24粒装，国药准字Z13020110）口服及西吡氯铵含片（黄氏制药股份有限公司，2 mg×24片，医药产品注册证号HC20100034）含服1个疗程（2周）。于第2疗程开始加用黛力新（丹麦灵北制药有限公司，20片，进口药品注册证号H20130126）。实验组同对照组第2疗程疗法治疗，并给予相应心理疏导，并告知患者此疗法要坚持2个月～半年，且治疗用药需逐渐减量。治疗2周、4周分别对治疗效果进行评估，随访半年。
1.4 疗效评价标准
疗效判断为RSI总评分下降>7分为显效，总评分下降4～7分或总分值≤13分为有效，RSI总分值下降≤4分为无效[5]。总有效率=（显效+有效）/总数×100%。
1.5 统计学方法
采用SPSS13.0统计学软件统计分析，计量资料符合正态分布，采用t检验，两组多时点比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗2周总有效率比较
第1疗程结束后，实验组、对照组总有效率分别为88.57%和34.29%，实验组明显高于对照组，两组差异有统计学意义（χ2=21.77，P<0.05），见表1。
2.2 两组患者各个治疗阶段RSI评分比较
第1疗程结束时，对照组患者RSI评分与治疗前比较，差异有统计学意义（t=4.141，P=0.00）；第2疗程评分也明显低于第1疗程，差异有统计学意义（t=13.528，P=0.000）。第1疗程结束后，实验组与对照组评分比较，差异有统计学意义，即实验组与对照组第1疗程结束后均有疗效，实验组更明显。通过对两组患者第1、第2疗程的评分比较，差异有统计学意义（F=264.178，P=0.000），认为评分结果受治疗疗程影响；疗程与组别交互组间比较，差异有统计学意义（F=9.206，P=0.000），即有交互作用；组别F=6.223，P=0.015，故可认为两组治疗效果有差异。见表2。
3 讨论
胃食管反流疾病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是消化内科门诊常见病多发病之一，它是由于胃酸等反流而引起的一系列症状和体征[6]。难治性GERD的病因很多，精神心理因素可能在疾病发生发展的过程中起重要作用。患者因长期受疾病困扰而易产生焦虑、抑郁等症状，从而进一步加重了反流症状，精神心理因素和胃食管反流相互影响、互为因果，形成恶性循环，最终导致难治性GERD的发生[7]。Andreica-Sandica B等[8]研究表明，非糜烂性反流型食管炎患者的部分症状为神经功能紊乱所致，单纯使用奥美拉唑等质子泵抑制剂及吗丁啉等促进胃肠动力的药物难以达到理想的治疗效果，此时，应用抗调节精神心理的药物往往可取得意想不到的疗效。
随着越来越多的人关注精神心理因素对于疾病和药效产生的影响，GERD的发病及加重与工作生活压力等精神心理因素相关性的研究也越来越多，而本研究致力于社会心理因素对反流性咽喉炎患者病情及治疗的影响。
喉咽反流性疾病（laryngopharyngeal reflux disease，LPRD）是耳鼻咽喉科门诊常见病之一，是指胃酸等胃内容物反流至咽喉部，引起的一系列临床症状和体征的总称。临床表现主要为咽喉异物感、哽咽感、吞咽不畅、慢性咳嗽、呼吸不畅甚至呼吸费力、声嘶、发音障碍等，体征主要包括咽部黏膜慢性充血，咽后壁及舌根等处淋巴滤泡增生，杓间区黏膜毛糙、水肿、增生、肥厚，声带充血水肿，严重时可出现结节性或溃疡性病变、肉芽肿、喉室消失、声门下狭窄等。
1968年Cherry等首次描述了伴咽炎的胃食管反流病，此后，胃食管反流病与咽喉部疾病的关系引起越来越多研究者的关注。调查统计耳鼻喉科就诊的患者中有4%～10%咽喉部的症状与反流性咽喉炎相关[9]。咽喉部是呼吸和消化共用通道，其与食管、气管相接，短暂的食管下端括约肌松弛，整个食管不能有效收缩从而导致酸性物质频繁发生反流，而咽喉部黏膜缺乏保护及防御结构（如重碳酸盐-黏膜屏障等），因此，即使接触到较低频率反流的胃酸等胃内容物，黏膜也容易受损；加上食管和支气管树起源于共同胚胎，均由迷走神经支配，当食管内胃酸过高时，可由迷走反射引起支气管收缩，进而导致患者出现持续清嗓、反复咳嗽等动作，最终导致咽喉部黏膜的损伤，或由两种机制共同作用导致患者产生反流性咽喉炎相关的病理改变。
本研究中对照组患者单纯使用抗炎、抑酸对照治疗后，差异有统计学意义，此与国际上公认的治疗咽喉反流性疾病采用质子泵抑制剂治疗有效相一致，但是需要加长疗程治疗，但长时间治疗导致患者依从性下降，从而影响疗效。 本研究对于入选的患者进行病史询问时，我们可以看出：所有患者的抑郁及焦虑情绪表现得非常明显，尤其是中老年女性患者，考虑与她们内分泌机能减退有关；而有焦虑、抑郁的青年人，则大部分考虑与各自生活及工作压力有关。本研究结果显示，第1疗程结束后实验组总有效率为88.57%，对照组为34.29%（见表1），两组相比有统计学差异（P<0.05）。对照组患者第1疗程使用抑酸、抗炎对症治疗，RSI评分显著下降，第2疗程加用黛力新后较第1疗程RSI评分显著下降，即抑酸、抗炎对患者的反流症状有效，加用黛力新后疗效更明显。
社会因素在人类心身疾病的发生发展中，也具有不可忽视的作用。各种社会生活应激事件及长期社会生活压力导致的焦虑和抑郁也是导致慢性疼痛的重要因素。焦虑患者的神经系统会长期处于紧张不安状态，而迷走神经兴奋就有可能导致胃酸分泌过多，这些物质就能够刺激咽喉部黏膜，产生不同程度及不同类型的临床症状。心理因素可能是通过神经-内分泌-免疫网络实现对胃肠道功能的影响，情绪变化则是通过大脑皮层-边缘系统-下丘脑-垂体-靶腺系统通路对腺体分泌、激素水平及平滑肌运动产生[10]，因此，情绪障碍可诱发或加重患者的临床症状，而临床症状加重也同时加重患者的心理异常。其可能机制为消化道运动及内分泌功能受自主神经系统及内分泌系统双重调控，而两系统的解剖中枢部位与情感中枢的皮质下整合中心相同，因而，精神心理因素与患者临床症状密切相关，两者互相影响、互相作用、互为因果，加重疾病的发生与发展[11]。对此类患者单纯抑酸、抗炎等对症治疗，疗效不佳，使用相应的心理干预疗法，可达到预想不到的疗效，显著改善患者症状，提高其生活质量[12]。
氟哌噻吨和美利曲辛组合构成黛力新，小剂量的氟哌噻吨作用于多巴胺受体，可促使多巴胺的合成和释放，增加突触间多巴胺的含量；美利曲辛作用于突触前膜，能有效抑制其对 5-HT 和去甲肾上腺素的再摄取，从而增加了突触间隙的神经递质含量，其临床特点主要包括[13]：①增加各种神经递质的含量，从而发挥抗焦虑和抑郁的作用；②氟哌噻吨可以抑制美利曲辛的抗胆碱作用，可降低心动过速及心肌耗氧量增加等不良反应。这两种成分的复合制剂可以有效提高突触间的多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺等神经递质的含量，从而达到调节神经系统功能的效果，改善抑郁、焦虑状态，降低躯体症状的敏感性，改善食管下段括约肌功能障碍和精神感觉异常。该药还可以改善反流性咽喉疾病患者因精神心理因素或疾病本身引发的失眠、焦虑、抑郁或情绪波动等症状，使症状得以改善。而且两种制剂的合成使用，可相互拮抗副作用，提高患者的依从性。
反流性咽喉疾病作为一种常见病，发病率逐年上升，受到多种因素的影响，容易反复发作，影响患者的工作及生活质量，给国家造成很大的经济负担，目前已成为近年来医学界研究的热点之一[14，15]。要治疗这种需要多学科协作的疾病，我们就要互相学习，互相帮助，互相促进，开拓全方位思维，共同积极应对该疾病的临床诊疗和基础研究难题，共同进步，为广大患者解除病痛折磨。
