基于问题学习的教学模式在急诊见习中的应用
[中图分类号] G642.0 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）12（a）-0151-03
Application of problem-based learning in emergency clinical probation
LI Hong MENG Shuai KONG Xiangyun
Emergency Department， Beijing Anzhen Hospital， Capital Medical University， Beijing 100029， China
[Abstract] Clinical probation is the turn point from medical theories towards clinical practice for medical students. During clinical probation， practice will increase the integration of theories， improve study interest and develop clinical logical thinking. Once theory is divorced from clinical practice， students will be confused in the diagnosis and treatment， miss the best opportunity of disease control， especially for acute and critical diseases. Cardiovascular diseases are the specialty of Beijing Anzhen Hospital. Emergency department are experienced with rapid diagnosis and treatment of acute chest pain， abdominal pain and dyspnea. In recent years， problem-based learning （PBL） has been widely used in clinical teaching and has obtained favorable effects. PBL is more important in emergency clinical probation. Medical students can improve the ability of systemic analysis of disease and make rapid diagnosis through PBL training. The authors summarize the experiences and understandings of PBL in emergency cases， so as to provide experience and help for the teaching of emergency medicine.
[Key words] Problem-based learning； Clinical probation； Emergency Department
?习是医学生初涉临床、由理论到实践的转折点。学生对临床问题产生兴趣，会有效激发学习积极性，培养临床思维能力，为实际诊治患者打下良好基础。急诊科急危重症患者多，病情复杂，快速诊断和治疗可挽救生命。在见习中，教师对病例以传统方式进行疾病诊治的授教，不利于启发学生进行自主诊治的积极性和主动性。基于问题学习的教学模式（problem-based learning，PBL）是以问题为基础、以学生为主体、以教师为导向的教学模式[1]。近年来笔者在急诊科见习教学中结合急诊科室的特色，积极采用PBL模式，更好地调动了医学生的学习积极性，培养了他们的思维能力。
1 将PBL模式引入医学见习
PBL模式自1969年被引入教学之后，在国内外医学院校中得到了应用与推广[2]。PBL模式打破了传统的以学科为基础的课程教学模式，不再是单一的由老师向学生传授知识、学生被动地接受知识，而是围绕着某个临床具体病例，以5～7人为小组查阅资料、积极思考、分析讨论，最后达成统一的诊疗方案[3]。带教老师的角色是有效的辅导和引导及最终评价[4]。
经过系统的临床学习之后，医学生对疾病有了初步的认识，但是缺乏临床经验，面对真实案例时思路不够系统完善。北京安贞医院具有多年教学经验，教学质量稳步提高，尤其将PBL模式引入见习与实习阶段之后，更好地激发了医学生的学习兴趣，拓展了临床思维，提高了学习质量。在急诊临床见习中，我们将见习医师每7～9名分为一组，对胸痛、腹痛或者呼吸困难病例进行病史采集、体格检查，提出诊断及鉴别诊断意见，然后由学生提出辅助检查申请，带教老师给出相应检查的结果，再由学生拟定下一步诊疗方案，最后进行讨论、分析和讲解。 2 见习病例
2.1 病例1
患者，女，66岁，因活动中胸痛6个月，加重1周伴气短于2016年9月25日就诊。患者半年前于快步走路、上楼时出现胸部正中闷痛，休息可好转。1个月来发作频繁，2周前于当地医院行冠脉造影为右冠脉狭窄70%，给予常规药物治疗。近1周来胸痛仍有发作，伴气短，服用速效救心丸效果不佳。
2.2 病例2
患者，女，36岁，因突发背痛2 h于2016年9月26日就诊。患者2 h前突发剧烈刀割样背痛，不能忍受，伴大汗。急救车送至急诊。血压86/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率120次/min，急性痛苦病容，大汗，意识清楚。既往高血压病史20年，最高200/120 mmHg。5 d前行剖宫产产下1男婴。
2.3 病例3
患者，男，50岁，上腹痛5 h于2016年9月23日就诊。凌晨2：00因上腹烧灼样疼痛而觉醒，伴反酸、烧心、出汗。疼痛逐渐加重，不能忍受。既往高血压病史，血压最高160/110 mmHg，服用硝苯地平控释片。慢性胃炎2年。
3 病例分析要点
3.1 病例1
典型心绞痛症状，2周前行冠脉造影示冠脉70%狭窄。但是患者近1周来胸痛仍有发作伴气短，速效救心丸无效。这点非常重要，即对冠心病的针对性治疗效果差，同时出现气短。应引导学生分析胸痛、气短的其他原因，不能将思维拘囿于冠心病。患者近期曾发生的重要事件为2周前造影，手术是否顺利？术后胸痛是否在短时间内复发？与以前的表现有无不同？什么时候出现的气短？经询问后发现，患者经由右股动脉造影之后，因伤口出血，卧床48 h，伤口一直加压包扎。查体示右下肢肿胀，右腹股沟区大片紫色瘀斑，累及右下腹部皮肤和腰部。临床上，由于各种原因导致患者长期卧床时，活动减少，血流瘀滞，常诱发下肢静脉血栓及肺栓塞，尤其是老年女性患者，缺乏剧烈胸痛、咯血、呼吸困难等典型症状。带教老师应引导学生发现术后出血、压迫止血、连续卧床等危险因素，而不是只着眼于冠心病。当学生提出血管超声和肺动脉CTA或肺灌注-通气扫描的检查申请后，教师给出结果：右下肢血管超声发现右侧小隐静脉、肌间静脉血栓形成，肺动脉CTA示双上肺、左肺舌段栓塞。主要诊断：肺栓塞。
该病例提示学生，不同病因会产生相似症状，而不同病因之间又存在着潜在关联。需要提醒学生确诊之后，在告知病情时要注意方式和技巧。肺栓塞与冠脉造影术后伤口出血、制动有关，用词不当可能导致患方与原手术医院医患纠纷[5]。
3.2 病例2
患者突发剧烈刀割样背痛，伴休克体征。获取简要病史后，应注意学生是否立即关注到剖宫产及高血压病史。简短的病例，知识点却横跨内科、外科及妇产科三科危重症。重症高血压通常需要联合降压治疗才能将血压控制在目标范围内，以降低发生心脑血管并发症和肾病的风险。由于多种降压药物对胎儿存在致畸作用或不利于胎儿发育，因此，为了避免孕妇发生危及生命的子痫、或者降压药物诱发胎儿异常，重症高血压育龄妇女应严格避孕或发现怀孕后立即终止妊娠。妊娠高血压或者高血压患者妊娠，在围生期需高度警惕一个危及生命的疾病：主动脉夹层。追问本例患者可发现，产妇为了避免胎儿受到药物影响，自怀孕就停用降压药物。高度疑诊主动脉夹层，每分钟的延误都可能致死。大动脉CTA示A型主动脉夹层，夹层自升主动脉延伸至髂总动脉。即刻转至心外科手术治疗。
3.3 病例3
腹痛患者需对胸腹部、外科疾病和全身性疾病进行全面鉴别诊断。患者症状逐渐加重，伴反酸、烧心、出汗，有慢性胃炎病史，首先要考虑是否为消化道溃疡及穿孔或者出血，查体、腹部X线检查、大便化验可提供重要线索。此外，患者50岁，凌晨发生疼痛且呈加重，既往高血压病史，不能忽略急性心肌梗死可能。急性心梗常诱发消化道反应甚至应激性溃疡，使得上腹痛的鉴别诊断易于混淆，简单易行的心电图检查可协助确诊。表现为腹痛的急性心梗多为下壁，典型的心电图表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，心肌酶谱异常升高，心脏彩超可见室壁运动异常。鉴别诊断时应快速排查外伤、糖尿病酮症酸中毒、腹腔脏器肿瘤等其他疾病。结合本例患者临床症状、心电图、心脏超声，支持急性下壁心梗。
4 PBL模式在应用过程中的反馈
PBL模式具有传统教学不可比拟的优势[6-7]。PBL教学以学生为主体，教师不再直接传授知识，而是引导启发，学生由被动地接受知识转向主动学习，自主能力全面提升，以事实为依据进行合理的质疑、辨析、推论、评估与反思。学生在诊疗过程中分工协作、查询资料、讨论及自我反思，培养了团结协作能力[8-11]。在提出和解?Q问题的过程中，既激活了学生既有的知识，锻炼了临床技能，又培养了他们独立思考的能力，有利于良好临床思维方式的形成。
PBL模式的特征之一是以小组为单位进行分工合作，各成员从不同方面、不同角度来共同处理复杂的临床问题[12-14]。在传统教学中，学生常依赖于老师传授知识而懈怠于自主思考和解决问题，对临床问题产生的不同想法多会不了了之。PBL教学能激发学生主动提出、解决问题的积极性，理论知识在问题的提出和解决中越来越扎实。因此，PBL模式是培养临床医生的优秀教学方法[15-16]。
PBL教学过程中，带教老师需要丰富的医学知识来应对学生可能提出的问题[17-19]。医学的发展日益细化，不同科室之间分工越来越细，使得我们更倾向于将人体划分为不同的部件交由各个科室进行诊治。虽然这种分工有利于专科疾病的精准诊治，但作为有机整体的患者，更需要得到医师全面的看待，不仅是躯体，还包括精神及心理、社会的需求。带教老师通常为专科高年资医师，带教过程不仅是教授学生，还是全面复习临床医学知识的过程。然而带教教师成长于传统的教学模式下，对PBL教学的优势可能会认识不足，而对学生的思维导向干预过多，限制了学生们的自主性，因此在上岗前需要接受充分的PBL教学培训[20-22]。 5 PBL模式在医学生见习中的应用展望
医学生在基础学习阶段对多个系统疾病分别进行学习，已经具备了一定的临床理论知识，但整体上比较抽象，离临床实践还有一定差距。见习是对临床实践的初步认识，比理论课更生动，却没有理论课系统，它是临床实习前的预备阶段[23]，PBL模式在承上启下的见习阶段中发挥了重要作用。
PBL模式在医学教育改革过程中具有重要意义。PBL模式下培养的医学生更具备自主创新、灵活应变、团结协作等素质，更符合医学发展的需求。在高度信息化社会，远程医疗应运而生，网络教学也渗透入医学教学，网络环境下的PBL模式也得到了一定认可[24]。将PBL模式与传统教学模式有机结合，可以更好地适应医学教学的需要，培养优秀医学人才，为社会健康服务。
