《中医内科学·水肿病篇》教学方案初探
[中图分类号] R642 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）06（a）-0134-04
A preliminary exploration on the teaching plan of "Chinese medicine internal medicine - edema disease"
MENG Yuan WANG Yuefen▲ WANG Yu ZHAO Wenjing ZHANG Binghou
Department of Nephrology， Beijing Chinese Medicine Hospital， Capital Medical University， Beijing 100010， China
[Abstract] This paper hierarchically describes the teaching content， train of method and matters needing attention in the five-year system of " Chinese medicine internal medicine - edema disease"， to analyze the current situation of teaching preparation， conception， etiology， pathogenesis， diagnosis and syndrome differentiation and treatment based on differentiation of symptoms and signs. According to the syllabus， the teaching contents， emphasizing the key points and difficulties， and putting forward the teaching ideas and methods were expanded， to complement the physiological mechanism of Chinese medicine water metabolism， expand contemporary medical clinical experience， form a strong practical， prominent characteristics of traditional Chinese medicine. Teaching activities can closely combine with classical theory and echo with clinical practice， which can effectively mobilize the enthusiasm of students， contribute to the training of clinical practical talents， in order to realize the sustainable development of teaching activities of traditional Chinese medicine.
[Key words] Chinese medicine internal medicine； Edema disease； Teaching plan
近年来，随着首都医科大学中医内科学教研室（以下简称“我教研室”）对五年制《中医内科学?肾系病证》教学大纲的教学探索与改革，教学内容虽然突破了以往西化、模糊、晦涩的瓶颈，力求回归中医特色，层次分明，实用性强；但是目前教学方案的弊端是理论与临床无法契合，使学生们难以形成中医辨证思维，从经典学习顺利过渡到临床实践；“水肿病篇”为肾系病证重点章节，学时最长，现就本篇的教学方案、思路、尝试、体会，报道如下。
1 教学准备的创新
“水肿病篇”作为肾系病证的开篇，以往教师多采用回顾肾脏生理功能作为铺垫，难以调动学生的学习热情。我教研室尝试首先设问病名，引入典型水肿病患者图片；再对比水肿型肥胖患者图片，强调仅从望诊上难以明确外形饱满者是否为水肿病人；颠覆学生对水肿病名的不规范认识，造成视觉冲击与传统认知的矛盾，从而调动学习兴趣。此时再次设问病名概念，给学生深入思考的机会。
2 “水肿病”概念的教学思考
2.1 中医内科学教材“水肿病”概念的弊端
教材中“水肿病”概念：“水肿是由多种原因导致体内水液潴留，泛溢肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为主要临床特征的一类病证”[1]。与“心悸病”等概念相比，缺乏病因病机、形态学鉴别要点及关键临床特征的概括。
2.2 “水肿”病名渊源
扩展《诸病源候论》最早提出“水肿病诸候”。
2.3 “水肿病”的形态学特征与鉴别要点
大纲要求阐述古代名家对本病的认识。罗列原文的教学方式往往引起学生反感，如尝试现代化中西结合还原条文本意，更易激发学生积极性。 《灵枢?水胀篇》提出了水肿病的形态学特征：“……目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如里水之状，此其候也。”分别插入肾病综合征患者眼睑浮肿、周身水肿、腹水征（外观+影像学）的图片，充血性心力衰竭患者颈静脉充盈图片，使学生直观的了解“水肿病”的多部位形态学表现。
《灵枢?论疾诊尺》提出了“水肿病”形态学鉴别要点：“……按其手足上?而不起者，风水肤胀也。”插入典型四肢水肿触诊前后对比图片，解释“?而不起”即按之凹陷，与开场白水肿型肥胖患者图片相呼应，深化学生记忆。
2.4 加入水液代谢的生理机制
掌握水肿病的病机特点首先应从回顾中医水液代谢的生理机制入手。虽然大纲中忽略了本部分内容，但直接讲病因病机既枯燥艰深又难以引起学生共鸣，大四学生对西医病理生理学中水肿发生机制已有了先入为主的认识，而中医基础理论的记忆早已模糊，切换到中医思维时存在一定的困难和阻力。我教研室尝试运用动画描述中医基础理论，结合原文，使中医理论鲜活灵动。
设计以《素问?阴阳应象大论篇》：“清阳为天，浊阴为地。地气上为云，天气下为雨。雨出地气，云出天气。”为主题的动画，先宏观说明自然界水的生成有赖阳气蒸腾与阴气敛降，周而复始，生生不息。根据中医整体观念，人与自然和谐统一，《素问?经脉别论篇》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”。解释可依据《四圣心源》中的论述：“饮入于胃，脾阳蒸动，化为雾气，而上归于肺。肺金清肃，雾气洒扬，充灌于经络，熏泽于皮肤，氤氲郁霭，化为雨露。……膀胱者，水之壑也。肺气化水，传于膀胱，肝气疏泄，水窍清通，是以肿胀不作。膀胱之窍，清则开而热则闭”。其中“脾气散精，上归于肺”与“地气上为云”相应，“通调水道，下输膀胱”与“天气下为雨”相应。结合形状图表对于水的生成途径：肺的通调、脾的运化、肾的开合、三焦决渎进行阐述，再扩展对于水液代谢出路――肺的宣发使水液从玄府而出，脾的运化使水液从大肠而下；肾的气化使水液从膀胱而去进行归纳，为治疗原则打下伏笔，重建学生对于中医基础理论中水液代谢的印象。此时设问何脏在水液代谢中起关键作用。促使学生们带着问题紧跟课堂节奏。
基于以上，我教研室参考旧版教材[2]，提出将水肿病的概念更新为：“水肿是指肺、脾、肾、三焦功能失调，体内水液潴留，泛溢肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿，按之凹陷为特征的一类病证”。可达到提纲挈领、画龙点睛的教学效果。
3 “水肿病”病因病机的教学思考
大纲要求掌握，此部分为本篇难点。
3.1 病机方面
大纲中强调水肿病的基本病机为肺、脾、肾三脏功能失调。细化病机：肺失通调――肺失宣发、汗孔?]阻，肺气不利，水湿壅滞于上焦；脾失转输――脾阳虚弱、饮停中焦；肾失开合――肾阳虚衰、蒸化无力、合多开少、水邪壅滞、膀胱气化无权。此三脏可以单独发病或合而为病，既可以二脏同病、又常见三脏同病，学生的思路更清晰，再结合《景岳全书?肿胀》所述：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。”加深对原文的理解。
讲解水肿病之关键在于肾，与前呼应。《素问?水热穴论》：“肾者，至阴也；至阴者，盛水也。”二便为水液代谢的最主要出路，尤其是小便；肾司二便，与膀胱相表里，因此肾脏功能失调，开合不利，是影响水液代谢的关键。
3.2 病因方面
首先区分外感三因、内伤三因，外感、内伤常常合而为患。分别引入《景岳全书?肿胀》《严氏济生方?水肿门》《医宗金鉴?水气病脉证》《医学入门?水肿》原文，使学生理解无论外邪、内伤还是内外两感引起水津敷布、代谢异常而发病；再强调风邪、水湿、疮毒、瘀血；其中风邪、水湿、疮毒既可以是病因又可以是病理因素；另外水肿病常常存在病证转化，因实致虚，因虚致实，借助图表整合病因与病机演变规律。
4 “水肿病”诊断与鉴别的教学思考
在大纲中，“水肿病”诊断与鉴别部分被忽略；然而基于医疗安全、病历书写、教学内容，我教研室认为此部分应为教学重点。
4.1 诊断要点思考
关于水肿起病顺序的理解：可设问学生水肿病常常先从眼睑或足胫开始，继及四肢全身的原因，扩展眼睑――腠理疏松；足胫――水性润下，插入同一患者眼睑、下肢水肿逐渐发展之周身水肿的图片，使学生印象深刻。
另外讲解水肿重证时可插入腹水征患者图片，配合《灵枢?水胀》：“……腹大，身尽肿，皮厚，按其腹，?而不起，腹色不变，此其候也”。再插入充血性心力衰竭患者图片配合《金匮要略?水气病脉证》：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”。使经典理论生活化、直观化。
4.2 类证鉴别思考
与鼓胀鉴别：教材[1]中无鼓胀鉴别内容，但是在临证工作中二者皆为常见病，且低年资住院医师易混淆，参考旧版教材[2]，加入与鼓胀鉴别的内容。从肾病综合征患者腹水征外观及对应腹水B超图片与肝硬化患者腹水征外观及对应腹部B超图片对比入手，使学生形成强烈的视觉刺激。提问二者差异，整理鼓胀皮色苍黄、脉络暴露、肚脐突出3方面特征；再插入两位患者全身照片，学生进一步掌握水肿病患者四肢浮肿，而鼓胀患者四肢消瘦、单腹胀大。插入《灵枢?水胀》原文：“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”《医学心悟?论水肿鼓胀》：“问曰：水肿、鼓胀，何以别之？答曰：目窠与足先肿，后腹大者，水也；先腹大，后四肢肿者，胀也。然水肿亦有兼胀者，胀亦有兼水者”深化认识。最后用图表整理二者部位、病因、病机、脏腑、临床表现的异同。
4.3 与支饮、溢饮鉴别 水肿与饮证皆为水液代谢障碍类疾病，此部分为重点中的难点，教材中泛泛带过，学术界争议颇多，教师们仁者见仁，学生们求知若饥，因此我教研室尝试梳理思路，使学生有所适从。四饮就病位言，支饮归于肺、胸、心下；溢饮归于四肢；就病机而言，依据大纲，支饮病机是肺脾肾三脏阳气不足，水饮上凌心肺；溢饮病机为风寒闭塞玄府，肺失输布，饮溢四肢。明确概念应尊重原文，《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”。同时插入充血性心力衰竭患者图片。设问心水与支饮的差异，心水侧重于肿，支饮侧重于咳。《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》：“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛，谓之溢饮”。同时插入反应性关节炎患者图片；此时“饮水流行，归于四肢”是就病机言，患者的表现可能是四肢肿胀感而非水?[。再用图表法列举水肿病、支饮、溢饮三者部位、病因、病机、脏腑、临床表现的异同；水肿可以出现先肿后喘，而支饮、溢饮可以出现先喘后肿。教学从临床实践出发，不拘形式，殊途同归。
5 “水肿病”辨证论治的教学思考
5.1 辨证要点
①辨阴水、阳水：
大纲要求熟悉。首先应理清误区，大纲中强调水肿辨证以阴阳为纲，阴水指虚实夹杂证，阳水指实证，表虚证列入阳水范畴；概念笼统，易产生歧义，我教研室认为应溯本求源，从《严氏济生方?水肿门》入手：“然肿满最慎于下，当辨其阴阳。阴水为病，脉来沉迟，色多青白，不烦不渴，小便涩少而清，大腑多泄，此阴水也，……；阳水为病，脉来沉数，色多黄赤，或烦或渴，小便赤涩，大腑多闭，此阳水也”。此处“阳水为病，脉来沉数”，当为太阳表里证或少阴表证患者，与教材中阳水脉浮并不矛盾。此处可以分别对比膜性肾病或甲状腺功能减退患者下肢水肿图片以及痛风或丹毒患者下肢图片说明阴水、阳水临床特征，中西互参。
②辨脏腑：大纲中忽略，但基于临床工作，应予强调。教材中关于辨病位心的要点论述值得商榷，虽然历代医家已将水肿病病位扩展为心、肝、胃；但大纲中水肿病的病位是肺、脾、肾、三焦，此时讲辨脏腑加入心，前后矛盾，易混淆学生思路。关于辨脏腑扩展内容建议在七年制教学中加入。
5.2 “水肿病”治则大法
大纲要求熟悉。此处考试要点如何理解“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”以往教学一笔带过，学生答案五花八门，考核效果差，建议予以强调，从病因、病机、治则去讲解：①顺应人体阴阳之势：风为阳邪，其性开泄，易袭阳位，湿为阴性，其性重浊，易伤阴位，人体腰以上为阳，腰以下为阴。水肿病以实为主的患者，风邪在表，从汗而解；湿邪在里，从二便而去。《素问?阴阳应象大论》：“故清阳出上窍，浊阴出下窍。”又云“其下者，引而竭之；……其在皮者，汗而发之”。②表里病位不同。越婢加术汤发汗用于太阳表证，真武汤利水用于少阴里证；引申五苓散发汗利小便用于表里证。③脏腑定位不同：《四圣心源》认为水肿病：“其本之在肾者，宜泻之于膀胱，其标之在肺者，宜泻之于汗孔”。
5.3 分证论治
大纲要求掌握。如果针对7个证候分型逐一讲解，再引入某一证的典型医案，学生易形成选择性记忆，如尝试插入7个现代医案内容过于冗长、适得其反，因此古今共赏，中西共鉴，方能引人入胜。
5.3.1 病案分享 病案的选择必须突出中医特色：如阳水可选历代名家验案，阳水之风水相搏证可选《张爱庐临证经验方?风水》案；湿毒浸淫证可选《王旭高临证医案?鼓胀水肿门》案；水湿浸渍证可选《曹仁伯医案?浮肿》案；湿热壅盛证可选《医宗必读?水肿胀满》案；阴水可选教师临床验案，如阴水之脾阳虚衰证可选桥本氏病案，肾阳衰微证可选慢性肾衰竭案，瘀水互结证可选膜性肾病案，注意舌象、辅助检查资料图像完整，可插入问诊视频，时间控制在5 min以内。
5.3.2 理法方药 从阴水、阳水而言，阴水以扶正为主，祛邪为辅；阳水以攻邪为主。治法多从解表、通阳、清利、温脾、温肾、利水、活血而立。经典方剂如越婢加术汤、真武汤、实脾饮等应用图表法突出君臣佐使；整理临床常用经方苓桂术甘汤、五苓散、真武汤证的病机鉴别，简明实用。所有方剂都应标注确切剂量。对于考核重点风水相搏证、脾阳虚衰证、肾阳衰微证设病例分析题，分组讨论，安排作业。
6 预防调摄教学思考
在《千金要方?水肿》基础上，扩展《古今医案按》：“盐能助肾水之邪”，有云“故今专门治肿胀者，开列戒单，不可犯丝毫盐酱”。提出水肿病限盐的思路。
7 历史沿革教学思考
不做专门阐述，融入到教学各章中去。应注意不遗漏此部分的考点，例如首次提出病名出处，阴水阳水的提出等。
8 “水肿病”的西医疾病范围教学思考
原教学顺序是在概念后提出，但易喧宾夺主。如果调整到最后讲解，学生在现代验案中已多有熟悉，再从全身性、局部性水肿相应西医疾病范畴进行归纳，效果更好。
9 扩展内容
引入当代名老中医经验开阔视野，如治疗各种肾脏病肾性水肿的经验：张勉之教授之补肾活血、清热利湿、化浊排毒法[3]；张琪教授之肾病综合征九种治法[4]；吕仁和教授之从风论治[5]、六对论治[6]；张炳厚教授之补肾八法[7-8]；邹燕琴教授之补肾理脾、活血化瘀法[9]；杨宗善教授之分期论治，扶正祛邪[10]；聂莉芳教授之分阶段辨证论治[11]，结合黄芪鲤鱼汤内服[12]；余瀛鳌教授之“风水三方”及益肾化浊汤[13]；叶传蕙教授之化瘀利水、健脾益肾法[14]；张胜容教授强调急则治标，缓则治本[15]；占永立教授注重从肺、脾、肾三脏论治[16]；王暴魁教授之清热凉血法[17]；余仁欢教授之“三因学说”[18]及健脾补肾、祛风除湿法[19]；孙伟教授强调健脾补肾、通调肺气、清热利湿、活血化瘀[20]；宋立群教授注重从肝、脾、肾论治[21]；远方教授指出瘀血是致病关键[22]；乔成林教授针对肾病综合征应用激素的患者分期论治[23]；曹恩泽教授强调辨病与辨证相结合[24]；陈志强教授擅用温阳祛湿通络法[25]等；关键在于树立学生的中医辨病辨证相结合，脏腑辨证为主的思路，使中医内科学教育真正保留传统又顺应临床所需。 综上所述，经过近2年《中医内科学?水肿病篇》教学实践，本教案教学效果显著，不仅激发学生对肾系病证的学习热情，且本篇考核成绩优秀率高，肾病科见习、实习达标率高。本教案保留了中医特色优势，紧密结合临床实践，有助于学科教学活动的可持续发展。
