CBL教学法在神经外科见习中的应用
【摘要】 目的：探讨以病例为基础的教学（CBL）模式在医学生神经外科见习教学中的应用效果。方法：选取65名见习医学生作为研究对象，将其随机分成A、B组：A组采用传统以授课为基础的教学（LBL）模式，B组采用CBL教学模式，通过问卷调查及出科考试的方式评价两种教学法在神经外科见习中教学效果。结果：B组学生对教学满意及其考试成绩明显优于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：CBL教学模式比LBL教学模式更适合神经外科临床见习教学。
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.15.077 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）15-0138-02
Application of CBL Teaching Method in Clinical Probation of Neurosurgery/HE Jian-xun，MI Deng-hai，WEI Hong-tao.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（15）：138-139
【Abstract】 Objective：To discuss the benefits of CBL（case based learning） teaching method applied to medical students during their clinical probation of neurosurgery in the department of neurosurgery.Method：65 medical students were randomly selected and divided into group A、B，students in the group A received LBL（lecture based learning） teaching，students in the group B received CBL teaching.The difference of teaching effects between the two groups were compared and evaluated by comparing the difference of students’ test results and survey of satisfaction.Result：Students in the group B were significant better in satisfaction and score than group A，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：CBL teaching method shows more benefits than LBL teaching in clinical probation of neurosurgery.
【Key words】 CBL teaching method； Neurosurgery； Clinical probation
First-author’s address：The Second Clinical Medical College Hospital of Northwest University for Nationalities，Lanzhou 730000，China
临床见习是联系理论课与临床实习的桥梁，是实现医学生向实习医生过渡的重要环节，注重基础理论与?R床，促进学生见习教学质量的提高是培养优秀医学人才的关键。目前临床见习中存在的问题给临床教学带来很多困难，客观上影响了临床教学质量。提高临床见习的质量，成为临床带教教师不断探索的问题之一。既往的传统教学法（lecture based learning，LBL）是一种被动的知识灌输模式的教学方式，只注重知识的记忆，造成主动发现问题和解决问题能力欠缺，思维僵化[1]。而以病例为基础的学习（Case Based Learning，CBL）模式是基于以问题为基础的学习（PBL）发展而来的全新教学模式，其核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学[2-4]。本课题在神经外科临床见习教学中引入CBL教学法，对临床神经外科见习教学方法进行探索，以提高临床神外科见习教学质量，培养出高素质的医学人才。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取西北民族大学2011临床医学院五年制医学生共65人，随机分为四组，将1、3组纳入A组，33人，2、4组纳入B组，32人，1、2、3、4组为同一位带教老师，见习时间为6个学时。两组一般情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 A组 A组采取传统教学模式，由带教老师带领，具体内容为简要温习颅脑损伤的基础理论知识及讲述见习重点，然后在带教老师的指导下开展问病史、查体、头颅影像学分析、病例书写等工作。
1.2.2 B组 B组采用CBL教学法，32名学生每5～6人为一学习小组，教学过程具体如下。
设计一颅脑损伤病历，划分为三个相关病例片段如下，片段一：患者男，28岁，于入院前5 h不慎发生车祸，后枕部着地，当即出现意识障碍；片段二：约半小时后患者清醒，自诉头痛、头晕，伴有恶心、未见呕吐，无其他特殊不适，未予以特殊诊治，后患者意识逐渐转差，呼之不应，伴有呕吐，呕吐物为胃内容物，伴有小便失禁，家属急拨打“120”送入笔者所在医院；片段三：入院后查体意识昏迷，GCS评分7分，刺激后不睁眼，不发音，刺激后左侧肢体可躲避，查体无法合作，右侧瞳孔直径3 mm，光反射存在，左侧瞳孔直径5 mm，对光反射消失，双侧肢体深浅感觉无法检查，刺激后右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力约3级，双侧肢体肌张力下降，双侧肢体Babinski征（+）。 提出问题并分组讨论，针对上述三个片段提出问题：（1）补充询问哪些病史？（2）下一步做哪些检查及如何做（主要为神经系统查体）？（3）预计该患者还会出现怎样的临床表现？（4）初步诊断考虑哪些？（5）鉴别诊断（包括影像学）有哪些？（6）如何治疗？
总结归纳每一次讨论结果，对见习课程的重点难点再次进行适当讲授，同时对各组的发言进行点评，并指出不足之处，最后提出改进意见。通过授课，学生们应掌握颅脑损伤的病因及病机、临床表现、诊断、诊断依据、鉴别诊断及治疗措施。
1.3 评估指标
见习结束后，对同学们进行教学效果评价问卷调查及理论考试。
1.3.1 教学效果问卷调查 问卷表内容包括：（1）提高自学能力；（2）培养临床思维；（3）增强语言表达能力；（4）课堂氛围融洽；（5）促进师生关系；（6）加强知识记忆；（7）培养学习兴趣，分满意及不满意两分档次，以1及0赋值。总分≥4认为学生对相应授课方式满意，反之≤3对相应授课方式不满意。
1.3.2 理论考试 对两组学生进行考核，满分为100分，内容包括神经外科学的基础理论、影像学知识及病历分析等相关内容，其中≥90分为优秀，80～70分为良好，70～60分为及格，≤60分则为不及格。
1.4 统计学处理
所得数据采用SPSS 17.0统计分析软件进行统计学分析，计数资料比较用字2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 教学效果
B组学生满意人数明显多于A组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组学生考试成绩比较
B组在良好水平的人?得飨远嘤?A组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
临床见习是医学教育中的一个重要阶段，是将理论与实践融合的重要桥梁，这就要求医学生转变自己的思维方式和学习方法，将其学到的理论知识与临床实践相结合。这一转变对医学生培养至关重要，关系其未来的发展，所以选择一种有效的教育方法是非常重要的。传统教学法（lecture based learning，LBL），采用“以教师为中心、以讲授为主”的灌输式教学[5]，是以教师为中心，学生被动接受知识的方法，自始至终学生一直处于被动地位，养成了学生不善思考的学习方式，其参与性和主动性没有充分发挥，甚至有学生在面对复杂病例时选择逃避，对学习感到无兴趣，甚至无聊，完全不能达到临床实习教学的目的，更是无法培养学生主动性，比如主动与患者接触，主动培养有效的临床思维和切实解决问题的能力。
以病例为基础的学习（case based learning，CBL）模式是基于以问题为基础的学习（problem based learning，PBL）发展而来的全新模式[6]，是一种适应医学临床教育的模式，其强调学生的主导性及教师的引导性，让教师和学生合作，引导学生探索、发现以及解决问题[7]。神经外科是外科学一部分，特点是内容生涩、难以掌握。在神经外科临床见习课中，笔者采取CBL教学法，教师精心准备了神经外科学中颅脑损伤内容，该病为临床神经外科专业常见病及多发病。在设计病例时考虑到病例难易程度及培养学生临床思维的角度，笔者将完整病例分为三个片段，每一片段独立又相互联系，如在本课题病例中第一片段的出现后可设计问题：哪种疾病可以导致患者意识障碍并说明其病机？学生讨论后回答：脑震荡、硬膜外血肿、硬膜下血肿、原发性轴索损伤、脑挫裂伤并脑血肿、脑干损伤、高血压脑病、代谢系统疾病等所致，学生产生的发散思维会出现很多答案，而教师既要注重临床各学科间的知识联系，同时也要注意引导学生走上“正路”；随后第二片段的给出就大大减少了学生走“歪路”的几率，第三片段提供的线索更是将该疾病诊断清晰化，由此一步步引导，让学生最后自己得出一元论的诊断结果，老师在此过程中可对颅脑损伤的难点、重点内容简要陈述，对神经科查体做出指导，同时学生逐渐培养了自己的临床思维，最终掌握颅脑损伤的病史采集、神经科查体、临床诊断、治疗等知识点。CBL教学突出基础理论知识与临床实际的结合，注重临床各学科间的知识渗透，激发了学习兴趣，在培养学生的学习主动性、探索能力，语言表达能力，团结协作方面都有积极作用[8-9]。
但是任何教学模式都不是完美无缺的，CBL教学模式虽然弥补传统教学方法重理论，轻实践的缺点，但是在具体的实施过程中，还是存在诸多问题。例如在本课题中尚有的不足之处有：给学生提前准备的时间不足；没有直观的通过患者来讨论，只是给予书面的文字性病例，没有保证每个学生都参与到病例讨论中来。最后笔者认为在CBL教学如果中融入标准化患者教学，可能会弥补一些不足之处，这些都需要笔者在今后的神经外科临床见习教学中不断探索、研究和改革，将CBL教学模式逐步完善起来。
